Приложение N 3. Заявление о выдаче свидетельства на въезд (возвращение) в Российскую Федерацию

Информация об изменениях:

Приказом МИД России от 19 октября 2015 г. N 19794 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства иностранных дел Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче дипломатическими представительствами
или консульскими учреждениями Российской Федерации либо
представительствами МИДа России, находящимися в пределах
приграничной территории, в том числе в пунктах пропуска через
Государственную границу Российской Федерации временного документа,
удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации и дающего
ему право на въезд (возвращение) в Российскую Федерацию,
утв. приказом МИД РФ
от 28 июня 2012 г. N 10304
(с изменениями от 19 октября 2015 г.)

                     Заявление о выдаче свидетельства

              на въезд (возвращение) в Российскую Федерацию

 _______________________________________________________________________

             (наименование загранучреждения или представительства)

 1. Фамилия, имя, отчество: ___________________________ Место

 ______________________________________________________ для фотографии

 2. Число, месяц и год рождения: _______________________________________

 3. Пол: _________________

 4. Место рождения: ____________________________________________________

                          республика, край, область, населенный пункт

 5. Гражданство: _______________________________________________________

 6. Адрес регистрации по месту жительства

                    (пребывания) в России ______________________________

                                       индекс, республика, край, область,

 _______________________________________________________________________

            населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон

 7. Адрес фактического проживания в России: ____________________________

                                            республика, край, область,

 _______________________________________________________________________

            населенный пункт улица, дом, корпус, квартира, телефон

 8. Последнее место работы в России: ___________________________________

 _______________________________________________________________________

   должность и место работы с указанием адреса и телефона предприятия,

                         учреждения, организации

 9. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность заявителя  за

 пределами территории Российской Федерации, утраченном заявителем

 (при их наличии), либо срок действия которого истек, либо который стал

 непригодным для использования или его владельцу отказано в оформлении

 (выдаче) паспорта в связи с наличием оснований для временного

 ограничения его права на выезд из Российской Федерации:

 серия _________ номер ______________ выдан "____" ___________ 20___года

 _______________________________________________________________________

                            указать, кем выдан

 10. Обстоятельства утраты основного документа, удостоверяющего  личность

 заявителя за пределами территории Российской Федерации либо причины,

 по которым этот документ стал непригоден для использования:

 _______________________________________________________________________

 11.  Сведения  о  детях  (находящихся  в  стране  пребывания    вместе с

 заявителем), внесенные в утраченный  основной  документ,  удостоверяющий

 личность заявителя за пределами территории Российской Федерации либо в

 документ, срок действия которого истек или который стал непригодным

 для использования:

 _______________________________________________________________________

     фамилия, имя, отчество, пол, число, месяц, год и место рождения

 12. Сведения об имеющихся у заявителя документах: _____________________

 _______________________________________________________________________

         наименование документа, серия, номер, когда и кем выдан

                                                      (оборотная сторона)

 13. Сведения о месте жительства (пребывания) родственников или  знакомых

 в России: _____________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

  степень родства, фамилия, имя, отчество, год рождения, адрес и телефон

 14. Дата выезда из России:      "_____" _________________ 20___ года

 15. Цель поездки:    ________________________________________

                            туризм, командировка, частная

 16. Адрес места жительства в стране пребывания: _______________________

                                                     адрес и телефон

 17. Предполагаемая дата выезда из страны пребывания: "  "       20  года

 18. Предполагаемое место, дата пересечения российской границы и  маршрут

 следования: ___________________________________________________________

 Сведения о законном представителе либо представителе:

 __________________________________

 19. Фамилия, имя, отчество: ___________________________________________

 20. Год, число, месяц рождения: _______________ 21. Пол: ___________

 22. Место рождения: ___________________________________________________

                          республика, край, область, населенный пункт

 23. Адрес места жительства (пребывания) _______________________________

                     индекс, республика, край, область, населенный пункт

 _______________________________________________________________________

                  улица, дом, корпус, квартира, телефон

 24. Гражданство: ______________________________

 25. Сведения об основном документе,  удостоверяющем  личность  законного

 представителя либо представителя:

 серия номер _____________ выдан " _____ " ___________ 20 _____ года

 _______________________________________________________________________

                            указать, кем выдан

      Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ

       ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ,

    УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ,

 ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ОФОРМЛЕНИЯ

       И ВЫДАЧИ СВИДЕТЕЛЬСТВА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН

 Подпись заявителя, его законного представителя, либо

 представителя  _____________________

 Дата: "____"___________20___года

 Дата приема документов: "_____" _______________20 ______ года М.П.

 Регистрационный номер: ________________________________________________

 Должностное лицо, принявшее заявление: ________________________________

                                            должность, Ф.И.О., подпись

 Должностное лицо, принявшее решения о выдаче

 свидетельства:                         ________________________________

                                       должность, Ф.И.О., подпись и дата

 Выдано свидетельство:

 серии _________ номер ___________ Дата выдачи "____" _________20___года

 Действительно для въезда в Российскую Федерацию до:

                                       "___" _______ 20____ года

 Должностное лицо, выдавшее

 свидетельство/уведомление об отказе в выдаче

 свидетельства (ненужное зачеркнуть)

                                       _________________________________

                                       должность, Ф.И.О., подпись, дата

 Лицо, получившее свидетельство/уведомление об

 отказе в выдаче свидетельства (ненужное

 зачеркнуть)                          __________________________________

                                           Ф.И.О., подпись, дата