Приложение N 1. Заявление о включении в реестр банков, иных кредитных организаций и страховых организаций, обладающих правом выдачи банковских гарантий уплаты таможенных пошлин, налогов

Приложение N 1
к Административному регламенту

Образец

                                            Федеральная таможенная служба

Заявление
о включении в реестр банков, иных кредитных организаций и страховых организаций, обладающих правом выдачи банковских гарантий уплаты таможенных пошлин, налогов

_________________________________________________________________________

                     (полное наименование заявителя)

просит рассмотреть документы и включить (повторно)* его в реестр.

_________________________________________ обязуется выполнять требования,

(сокращенное наименование заявителя)

предъявляемые Федеральной таможенной службой.

___________________________________просит включить в реестр следующий(ие)

(сокращенное наименование заявителя)

свой(и) филиал(ы):

________________________________________________________________________.

            (сокращенное наименование филиала(ов)

________________________________ принимает на себя полную ответственность

(сокращенное наименование заявителя)

по банковским   гарантиям,  выдаваемым   указанным(и) филиалом(ами),  вне

зависимости от установленных для него   (них)   внутренними   документами

ограничений по суммам.

___________________________ подтверждает, что в целях проверки сведений о

(сокращенное наименование заявителя)

соответствии заявителя    условиям   включения   в реестр в Банк   России

направлено согласие на раскрытие Федеральной таможенной службе информации

о своем финансовом состоянии**.

Все необходимые документы для включения в реестр прилагаются.

Дополнительная информация:

срок осуществления банковской (страховой) деятельности_______________ лет

лицензия на осуществление банковских операций / лицензия на осуществление

страхования: ____________________________     ________________

                (регистрационный номер)         (дата выдачи)

зарегистрированный уставный капитал:_______________________________рублей

требование Банка России об осуществлении мер по финансовому  оздоровлению

кредитной организации***       ______предъявлено/не предъявлено__________

                                        (ненужное вычеркнуть)

ИНН/КПП_______________/___________________

код ОКПО____________________, ОГРН__________________________

финансовые реквизиты: к/счет_________________________БИК_________________

адрес государственной регистрации: ______________________________________

телефон ответственного лица ____________________факс_____________________

адрес электронной почты ______________________

_____________________________________ _________  ________________________

(наименование должности руководителя) (подпись)     (инициалы, фамилия)

Главный бухгалтер                     _________  ________________________

                                      (подпись)     (инициалы, фамилия)

М.П.

Дата заполнения_______________________

______________________________

* Указывается при повторном включении.

** Указывается банками, иными кредитными организациями.

*** Указывается банками, иными кредитными организациями.