Приложение 2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 25 декабря 2007 г. N 556

Регистрационный номер: __________________________ от "__" _______ 200_ г.

                       (заполняется лицензирующим

                               органом)

                                            В Департамент здравоохранения

                                                            города Москвы

                              Заявление

      о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

                на осуществление медицинской деятельности

     N _____, выданной __________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

на срок с ____________________________ по _______________________________

в связи с:

     ______ "*" реорганизацией юридического лица в форме преобразования

     ______ "*" изменением наименования юридического лица

     ______ "*" изменением места нахождения юридического лица

     ______ "*" изменением   адресов   мест   осуществления   медицинской

деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

     ______ "*" реорганизацией юридических лиц в форме слияния

     ______ "*" изменением  имени  или  места  жительства индивидуального

предпринимателя

------------------------------

"*" Нужное подчеркнуть.

N	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4	Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов)
6	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________ Бланк: серия ______________ N ____________	Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________ Бланк: серия ______________ N ___________
9	Государственный регистрационный номер (для юридического лица)
10	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ________________ N ___________
11	Идентификационный номер налогоплательщика
12	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения ______________ Адрес налоговой инспекции ______________	Код подразделения ______________ Адрес налоговой инспекции ______________
13	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________ Бланк: серия ______________ N _____________	Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________ Бланк: серия ______________ N _____________
14	Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии	Вид документа, название, дата издания и номер
15	Контактный телефон/факс лицензиата
16	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

     в лице _____________________________________________________________

                (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица

_________________________________________________________________________

          или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

_________________________________________________________________________

                      индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                               (документ, подтверждающий полномочия)

просит  переоформить  документ,  подтверждающий   наличие   лицензии   на

медицинскую деятельность.

     Копию  платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии

к  исполнению  платежа  (государственной пошлины в размере 100 рублей) за

рассмотрение    заявления  о  переоформлении  документа,  подтверждающего

наличие лицензии, прилагаю.

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя/

(индивидуальный предприниматель)    _____________________________________

                                             (Ф.И.О., подпись)

                                    М.П.            "__" ________ 200_ г.