Приложение 4. Заявление о согласовании Департаментом транспорта и развития дорожно-транспортной инфраструктуры г. Москвы, органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 4
к приказу Департамента транспорта
и развития дорожно-транспортной
инфраструктуры г. Москвы
от 1 июня 2012 г. N 61-02-118/2

                                      В _________________________________

                                        (наименование органа прокуратуры)

                               Заявление

 о согласовании Департаментом транспорта и развития дорожно-транспортной

      инфраструктуры города Москвы, органом прокуратуры проведения

            внеплановой выездной проверки юридического лица,

                   индивидуального предпринимателя

     1.  В  соответствии  со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря

2008 г.   N 294-ФЗ  "О  защите  прав  юридических  лиц  и  индивидуальных

предпринимателей  при осуществлении государственного контроля (надзора) и

муниципального    контроля"    (Собрание    законодательства   Российской

Федерации,    2008,    N 52,  ст. 6249)  просим  согласия  на  проведение

внеплановой выездной проверки в отношении _______________________________

                                            (наименование, адрес (место

_________________________________________________________________________

  нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического

_________________________________________________________________________

   лица, государственный регистрационный номер записи о государственной

_________________________________________________________________________

  регистрации юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)

_________________________________________________________________________

       отчество, место жительства индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

     государственный регистрационный номер записи о государственной

_________________________________________________________________________

     регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный

_________________________________________________________________________

                        номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2. Основание проведения проверки:

_________________________________________________________________________

 (ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

_________________________________________________________________________

    "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

_________________________________________________________________________

          при осуществлении государственного контроля (надзора)

________________________________________________________________________.

                    и муниципального контроля")

     3. Дата начала проведения проверки:

     "__" __________ 20__ года.

     4. Время начала проведения проверки:

     "__" __________ 20__ года.

     (указывается  в случае, если основанием проведения проверки является

часть  12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О

защите   прав  юридических  лиц  и  индивидуальных  предпринимателей  при

осуществлении    государственного  контроля  (надзора)  и  муниципального

контроля")

     Приложения: ________________________________________________________

                (копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя

_________________________________________________________________________

     руководителя органа государственного контроля (надзора), органа

_________________________________________________________________________

   муниципального контроля о проведении внеплановой выездной проверки.

_________________________________________________________________________

  Документы, содержащие сведения, послужившие основанием для проведения

________________________________________________________________________.

                       внеплановой проверки)

________________________________   _________    _________________________

(наименование должностного лица)   (подпись)     (фамилия, имя, отчество

                                                 (в случае, если имеется)

     М.П.

Дата и время составления документа: ______________________