Приложение. Заявка на получение государственного индивидуального образовательного сертификата военнослужащими

Приложение
к Инструкции о порядке и критериях
отбора военнослужащих внутренних
войск МВД России, претендующих
на право получения государственного
именного образовательного
сертификата, и порядке его выдачи

Угловой штамп регионального

командования, соединения,

воинской части, учреждения

                                 ЗАЯВКА

     на получение государственного индивидуального образовательного

     сертификата военнослужащими__________________________________,

                                   (наименование регионального

                                     командования, соединения,

                                    воинской части, учреждения)

     отобранными для проведения эксперимента в 201__году

N п/п	Воинское звание, фамилия, имя, отчество, личный номер, занимаемая воинская должность, воинская часть	Дата рождения, какое учебное заведение окончил,в каком году	Основания, дата предстоя- щего увольне- ния	Общая продолжите- льность военной службы в календарном исчислении*	Выбран- ное учебное заведе- ние, програ- мма обуче- ния	Почтовый адрес места жительст- ва, контакт- ный телефон
1	2	3	4	5	6	7

  _____________________________

       * Не считая времени обучения в военных образовательных учреждениях

высшего и среднего профессионального образования

Руководитель регионального командования,

соединения, воинской части, учреждения

___________________________     ____________     ________________________

     (воинское звание)            (подпись)         (инициалы, фамилия)

М.П.

"____" ____________ 201 ___ года