Приложение 6. Форма заявки на участие в конкурсе социально-значимых программ (проектов) в сфере физической культуры и популяризации здорового образа жизни ЗелАО г. Москвы в 2010 г.

Приложение 6

к распоряжению префектуры Зеленоградского

административного округа г. Москвы

от 13 апреля 2010 г. N 205-рп

Форма N 1

Регистрационный номер:

Дата подачи:

Заполняется членом консультативной группы Конкурса при регистрации заявки

Заявка
на участие в Конкурсе по предоставлению гранта на реализацию социально-значимых программ (проектов) негосударственных некоммерческих организаций в сфере физической культуры и популяризации здорового образа жизни Зеленоградского административного округа города Москвы в 2010 г.

1. Полное название организации:
2. Название программы (проекта):
3. В рамках какой номинации Конкурса реализуется программа:
4. Краткое описание программы (проекта):
5. Сроки выполнения программы (проекта):
6. Территория реализации программы (проекта):
7. Руководитель программы (проекта):
8. Руководитель организации:
9. Продолжительность программы (проекта) (месяцев):			Дата начала:		Дата окончания:
10. Общий бюджет программы (проекта), (тыс. руб.):	Внебюджетные средства, в т.ч.:			Запрашиваемые средства, (тыс. руб.):
	Собственные средства, (тыс. руб.):	Привлеченные средства, (тыс. руб.):
11. Банковские реквизиты:

Руководитель программы

М.П.

Форма N 2

Смета
на расходование запрашиваемых бюджетных средств

N п/п:	Статьи затрат:	Сумма затрат, (тыс. руб.):
1.
2.
3.
	Итого

Руководитель организации-заявителя ______________________________________

                                        (подпись)            Ф.И.О.

Главный бухгалтер                  ______________________________________

М.П.                                    (подпись)            Ф.И.О.

Комментарий к бюджету - на усмотрение руководителя программы (проекта):

- Смета на расходование собственных средств

- Смета на расходование привлеченных средств

- Другое

Форма N 3

Сведения
об организации-заявителе

1. Полное название организации:

2. Дата регистрации:

3. Дата перерегистрации:

4. Юридический адрес организации:

5. Округ: Зеленоградский АО г. Москвы

6. Фактический адрес организации:

7. Округ: Зеленоградский АО г. Москвы

8. Почтовый адрес организации:

9. Телефон:

10. Факс:

11. Электронная почта:

12. Интернет-страница:

13. Руководитель организации ФИО:

14. Должность:

Президент

15. Телефон руководителя, телефон моб.:

16. Факс:

17. Электронная почта:

18. Главный бухгалтер организации ФИО:

19. Телефон:

20. Факс:

21. Электронная почта:

22. ИНН организации:

23. КПП организации:

24. Расчетный счет организации:

25. Банк получателя:

26. Корреспондентский счет:

27. БИК:

28. ОКПО:

29. ОКВЭД:

30. Основные направления деятельности организации:

31. Грантовая история организации: - Принимали ли Вы участие в Конкурсе общественно значимых программ (проектов)? Если да, укажите год реализации и название программы (проекта). - Получали ли Вы гранты других фондов в течение последних 2-х лет? Если да, укажите название грантодающей организации и наименование программы (проекта).

32. Собственные ресурсы для реализации программы (проекта):

Форма N 4

Сведения
об организаторах и руководителях программы (проекта)

1. Руководитель программы (проекта) ФИО:
2. Должность в организации:
3. Рабочий телефон:		4. Факс:
5. Электронная почта:		6. Домашний телефон:
7. Мобильный телефон:
8. Бухгалтер программы (проекта) ФИО:
9. Рабочий телефон:		10. Факс:
11. Электронная почта:		12. Домашний телефон:
13. Мобильный телефон