Приложение И (справочное). Форма документации на ВОЛС-ВЛ

Приложение И
(справочное)

Форма документации на ВОЛС-ВЛ

Форма И.1

ПАСПОРТ
ВОЛС на ВЛ напряжением 0,4-35 кВ (ВОЛС-ВЛ 0,4-35 кВ)

1 Заказчик ______________________________________________________________

2 Подрядчик _____________________________________________________________

3 Основание для выполнения работ:

Договор подряда N _______ от _______________________ г.

4 Проектная организация, разработавшая проект ___________________________

_________________________________________________________________________

5 Наименование ВЛ и ее напряжение _______________________________________

_________________________________________________________________________

6 Протяженность ВЛ, км __________________________________________________

7 Номера начальной и конечной опор ______________________________________

_________________________________________________________________________

8 Тип опор ______________________________________________________________

9 Марка ОК ______________________________________________________________

10 Протяженность ВОЛС-ВЛ, км ____________________________________________

11 Количество и тип муфт:

соединительных __________________________________________________________

разветвительных _________________________________________________________

12 Номер опоры, на которой осуществлен спуск для прокладки на объект

_________________________________________________________________________

13 Тип кабеля и длина прокладки ОК на объект энергетики или связи:

а) в грунте, км _________________________________________________________

б) в кабельной канализации, км __________________________________________

в) по конструкциям, км __________________________________________________

14 Начало строительства _________________________________________________

15 Окончание строительства ______________________________________________

Технический руководитель

организации-подрядчика __________________________________________________

                                   фамилия, имя, отчество

Руководитель работ ______________________________________________________

                             должность, фамилия, имя, отчество

"__" ________________ 200 г.

Форма И.2

ПАСПОРТ
регенерационного участка ВОЛС-ВЛ 0,4-35 кВ

N 

Монтажная организация ___________________________________________________

Оптическая линия связи __________________________________________________

Регенерационный участок _________________________________________________

Марка кабеля ____________________________________________________________

Общая длина участка _____________________________________________________

N ОВ	Направление измерения						Среднее значение затухания по двум направлениям*, дБ	Дата измерения
	Направление А-Б			Направление Б-А
	Мощность излучения		Результат расчета	Мощность излучения		Результат расчета
	, ед. мощн., дБ	, ед. мощн., дБ	Затухание, А, дБ	, ед. мощн., дБ	, ед. мощн., дБ	Затухание, А, дБ

Графа заполняется при измерении затухания рефлектометром

_________________________________________________________________________

Измерительные приборы (марка, заводской N ) _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Измерения производили ___________________________________________________

                                     ф.и.о. и подписи измерителей

                                    _____________________________________

"__" ___________________ 200_ г.    ______________________________________

Форма И.3

ПРОТОКОЛ
измерения затухания волоконно-оптической линии связи (ВОЛС-ВЛ 0,4-35 кВ) и в сростках муфт

Адрес ВОЛС-ВЛ и маркировка кабеля	Номер ОВ	Коэффициент затухания, дБ/км	Полное затухание участка, дБ	Затухание в сростках муфт, дБ						Примечание
				Муфта N  Опора N	Муфта N  Опора N	Муфта N  Опора N	Муфта N  Опора N	Муфта N  Опора N	Муфта N  Опора N
	1
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	8
И т.д. по количеству ОВ в подвешенном кабеле

Измерения произведены ___________________

                             дата

Измерения производились рефлектометром марки ____________________________

Заключение: Коэффициент затухания ВОЛС-ВЛ и  в  сростках  муфт  находятся

в пределах нормы.

Измерения произвели: ____________________________________________________

                              должность, фамилия, имя, отчество

                     ____________________________________________________

                              должность, фамилия, имя, отчество

Форма И.4

АКТ
рабочей комиссии о готовности законченного строительством сооружения для предъявления государственной приемочной комиссии

г. _______________________

"__" _____________ 200_ г.

Рабочая комиссия, назначенная ___________________________________________

_________________________________________________________________________

      наименование организации-заказчика (застройщика), назначившей

                             рабочую комиссию

Решением от "__" ___________ 200_ г. N __________________________________

в составе:

            председателя - представителя заказчика (застройщика)

________________________________________________________________________,

                 фамилия, имя, отчество, должность

                   членов комиссии - представителей:

генерального подрядчика _________________________________________________

________________________________________________________________________,

                 фамилия, имя, отчество, должность

субподрядных (монтажных) организаций ____________________________________

________________________________________________________________________,

                 фамилия, имя, отчество, должность

эксплуатационной организации ____________________________________________

________________________________________________________________________,

                 фамилия, имя, отчество, должность

генерального проектировщика _____________________________________________

________________________________________________________________________,

                 фамилия, имя, отчество, должность

органов Госсвязьнадзора _________________________________________________

________________________________________________________________________,

                 фамилия, имя, отчество, должность

органов государственного пожарного надзора ______________________________

________________________________________________________________________,

                 фамилия, имя, отчество, должность

технической инспекции труда или совета профсоюзов _______________________

________________________________________________________________________,

                 фамилия, имя, отчество, должность

других заинтересованных органов надзора и организаций ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

           фамилия, имя, отчество, должность, организация

руководствуясь   правилами,  изложенными  в  СНиП  3.01.04-87,  произвела

освидетельствование работ по строительству   ВОЛС-ВЛ_ кВ  на  предмет  ее

пригодности к эксплуатации и

установила:

1 Генеральным подрядчиком _______________________________________________

                                  наименование организации

_________________________________________________________________________

                 и ее ведомственная подчиненность

предъявлено к приемке в эксплуатацию законченное строительством _________

________________________________________________________________________,

                     наименование сооружения

входящего в состав ______________________________________________________

                                 наименование объекта

2 Строительство осуществлялось генеральным подрядчиком, выполнившим _____

_________________________________________________________________________

                             виды работ

и его субподрядными организациями _______________________________________

________________________________________________________________________,

        наименование организаций и их ведомственная подчиненность

выполнившими ___________________________________________________________,

                                         виды работ

3 Проектно-сметная документация на  строительство  разработана  проектной

организацией ____________________________________________________________

________________________________________________________________________,

      наименование организаций и их ведомственная подчиненность

4 Строительство осуществлялось по проекту _______________________________

                                                 номер проекта,

________________________________________________________________________,

                      номер серии (по типовым проектам)

5 Проектно-сметная документация утверждена ______________________________

_________________________________________________________________________

     наименование органа, утвердившего документацию на объект в целом

"___" ________ 200_ г. N _____________

6 Строительно-монтажные работы осуществлены в сроки:

начало работ _____________; окончание работ: ______________

              месяц и год                     месяц и год

7 Рабочей комиссии предъявлена следующая документация:

_________________________________________________________________________

       перечень документов в соответствии с п. 3.5 СНиП 3.01.04-87

                        или номер приложения к Акту

Примечание - Указанные документы являются обязательным приложением к настоящему Акту.

8 ВОЛС имеет следующие показатели: _____________________________________,

                                               длина ВОЛС, км

                            марка кабеля ________________________________

ОК подвешен  между   опорами   N __ и   N __ и  проложен   в    кабельной

канализации между колодцами N __ и N ___ телефонного узла _______________

_________________________________________________________________________

9  Оборудование  установлено  согласно  актам   о   его   приемке   после

индивидуального испытания и комплексного опробования рабочими  комиссиями

(перечень актов приведен в приложении __ к настоящему Акту) в количестве:

по проекту __________________________ единиц;

фактически __________________________ единиц.

10   Мероприятия   по   охране   труда,  обеспечению  взрывобезопасности,

пожаробезопасности, охране окружающей природной среды и  антисейсмические

мероприятия, предусмотренные проектом __________________________________

                                            сведения о выполнении

11 Характеристика мероприятий приведена в приложении ____ к Акту.

12  Выявленные  дефекты  и  недоделки  должны  быть  устранены в   сроки,

указанные в приложении ____ к Акту.

13 Сметная стоимость по утвержденной проектно-сметной документации:

всего ________________ тыс. руб., в том числе строительно-монтажных работ

__________________ тыс. руб.,   оборудования,   инструмента  и  инвентаря

__________________ тыс. руб.

Решение рабочей комиссии

_________________________________________________________________________

                       наименование сооружения

Считать принятым от генерального подрядчика для предъявления Государственной приемочной комиссии.

Председатель рабочей комиссии ___________________________________________

                                               подпись

Члены рабочей комиссии: _________________________________________________

                        _________________________________________________

                                               подписи

Объект сдали представители генерального подрядчика и субподрядных организаций: ___________________________________ ___________________________________ подписи

Объект приняли представители заказчика (застройщика): ___________________________________ ___________________________________ подписи

Форма И.5

                                                       УТВЕРЖДЕН

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                               дата и номер решения

                                         (правила, постановления и др.),

                                             фамилия, имя, отчество и

                                           должность лица, подписавшего

                                          решение (приказ, постановление

                                                       и др.)

АКТ
государственной приемочной комиссии о приемке в эксплуатацию законченного строительством объекта

"__" ___________ 200_ г.                 ________________________________

                                            местоположение объекта

Государственная  приемочная  комиссия,  назначенная  решением  (приказом,

постановлением и др.) от "__" ____ 200_ г. N ____________________________

_________________________________________________________________________

              наименование органа, назначившего комиссию

в составе:

председателя

_______________________________________ ________________________________,

       фамилия, имя, отчество                     должность

членов комиссии - представителей:

заказчика (застройщика)

_______________________________________ ________________________________,

       фамилия, имя, отчество                     должность

эксплуатационной организации

_______________________________________ ________________________________,

       фамилия, имя, отчество                     должность

генерального подрядчика

_______________________________________ ________________________________,

       фамилия, имя, отчество                     должность

генерального проектировщика

_______________________________________ ________________________________,

       фамилия, имя, отчество                     должность

органов Госсвязьнадзора

_______________________________________ ________________________________,

       фамилия, имя, отчество                     должность

органов Государственного пожарного надзора

_______________________________________ ________________________________,

       фамилия, имя, отчество                     должность

технической  инспекции  труда  ЦК  или  совета  профсоюзов  (по  объектам

производственного назначения)

_______________________________________ ________________________________,

       фамилия, имя, отчество                     должность

финансирующего банка (по объектам производственного назначения)

_______________________________________ ________________________________,

       фамилия, имя, отчество                     должность

других заинтересованных органов и организаций

_______________________________________ _________________________________

_______________________________________ _________________________________

_______________________________________ ________________________________,

       фамилия, имя, отчество                     должность

руководствуясь  правилами,   изложенными  в  СНиП  3.01.04-87,  произвела

освидетельствование работ по строительству ВОЛС-ВЛ 0,4-35 кВ  на  предмет

ее пригодности к эксплуатации и установила:

1 Заказчиком (подрядчиком совместно с заказчиком)

_________________________________________________________________________

      наименование организации и ее ведомственная подчиненность

предъявлен к приемке в эксплуатацию ___________ВОЛС-ВЛ 0,4-35 кВ_________

_________________________________________________________________________

      наименование объекта и вид строительства: новое, расширение,

                реконструкция, техническое перевооружение

по трассе: ______________________________________________________________

            номера опор ВЛ, номера колодцев кабельной канализации

                                телефонного узла

2 Строительство осуществлено на основании Договора подряда

от "__" ___________ 200_ г. N ___________________________________________

_________________________________________________________________________

                   наименование органа, выдавшего разрешение

3 Строительство осуществлено генеральным подрядчиком

________________________________________________________________________,

       наименование организации и ее ведомственная подчиненность

выполнившим ____________________________________________________________,

                                       виды работ

и субподрядными организациями ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      наименование организаций и их ведомственная подчиненность

4 Проектно-сметная документация на строительство разработана  генеральным

проектировщиком _________________________________________________________

________________________________________________________________________,

        наименование организаций и их ведомственная подчиненность

выполнившим ____________________________________________________________,

                      наименование частей или разделов документации

и субподрядными организациями ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        наименование организаций и их ведомственная подчиненность

5 Исходные данные для проектирования выданы _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 наименование научно-исследовательских и изыскательских организаций и их

                        ведомственная подчиненность

6 Строительство  осуществлялось  по  проекту  (типовому, индивидуальному,

повторно применяемому) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

               номер проекта, номер серии (по типовым проектам)

7 Проектно-сметная документация утверждена ______________________________

_________________________________________________________________________

   наименование органа, утвердившего (переутвердившего) документацию на

                 объект, очередь, пусковой комплекс

"___" _____________ 200_ г.                       N _____________________

8 Строительно-монтажные работы осуществлены в сроки:

начало работ _____________________; окончание работ: ____________________

                месяц и год                              месяц и год

9 Государственной приемочной комиссии предъявлена следующая документация:

_________________________________________________________________________

        перечень документов, представленных рабочей комиссией

Указанные документы являются обязательным приложением к настоящему Акту.

10 Представленный к приемке в эксплуатацию объект (ВОЛС)  имеет следующие

основные показатели: ___________________________________________________,

                                         длина ВОЛС, км

                     ___________________________________________________,

                                          марка кабеля

________________________________________________________________________,

                    трасса подвески, номера крайних опор

_________________________________________________________________________

                ОК проложен в кабельной канализации по трассе

11  На  объекте  установлено  предусмотренное  проектом  оборудование   в

количестве согласно актам о его приемке после индивидуального испытания и

комплексного опробования рабочими комиссиями (перечень  актов  приведен в

приложении ___ к настоящему Акту).

12 Мероприятия   по   охране   труда,   обеспечению   взрывобезопасности,

пожаробезопасности, охране окружающей природной среды и  антисейсмические

мероприятия, предусмотренные проектом ___________________________________

                                            сведения о выполнении

Характеристика мероприятий приведена в приложении ____ к Акту.

13 Недоделки и дефекты, выявленные рабочими комиссиями, устранены.

14 Сметная стоимость по утвержденной проектно-сметной документации:

всего ________________ тыс. руб., в том числе строительно-монтажных работ

________________________ тыс. руб., оборудования, инструмента и инвентаря

__________________ тыс. руб.

15 Сметная стоимость   основных   фондов,  принимаемых   в  эксплуатацию,

______________________ тыс. руб., в том числе строительно-монтажных работ

______________________ тыс. руб.,  оборудования,  инвентаря и инструмента

__________________ тыс. руб.

16 На основании осмотра   объекта   и   ознакомления   с  соответствующей

документацией установлено: работы по строительству  ВОЛС-ВЛ  выполнены  в

соответствии с проектом и техническими условиями.

Решение Государственной приемочной комиссии

_________________________________________________________________________

                        наименование сооружения

Предъявленный к приемке _________________________________________________

                                       наименование объекта

принять в эксплуатацию

Председатель Государственной

приемочной комиссии        ______________________________________________

                                               подпись

Члены Государственной

приемочной комиссии:       ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                                                подписи

Объект сдали представители генерального подрядчика и субподрядных организаций: __________________________________ __________________________________ подписи

Объект приняли представители заказчика (застройщика): __________________________________ __________________________________ подписи