Приложение 3. Заявление на участие в конкурсе молодежных проектов Всекавказского молодежного форума

Приложение 3

УТВЕРЖДЕН
приказом Федерального агентства
по делам молодежи
от 21 июня 2012 г. N 255

                                                                   /----\

                                                         Страница  | 1  |

                                                                   \----/

Представляется в Федеральное агентство по делам молодежи

	Дата поступления
	Регистрационный номер
	Заполняется Федеральным агентством по делам молодежи

ЗАЯВЛЕНИЕ
на участие в конкурсе молодежных проектов
Всекавказского молодежного форума

(номинация конкурса)

Фамилия, имя, отчество потенциального участника
Почтовый адрес
Телефон
Сайт в сети "Интернет"
Адрес электронной почты
Дата рождения
ИНН
Номер расчетного/лицевого счета
Наименование банка
БИК
Номер корреспондентского счета
Информация о проекте, представленном в составе заявки на участие в конкурсе молодежных проектов Всекавказского молодежного форума
Наименование проекта
Количество и наименования субъектов Российской Федерации, на территории которых будет реализовываться программа
Краткое описание проекта
Сроки реализации проекта
Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта
Запрашиваемый размер премии на реализацию проекта
Предполагаемая сумма софинансирования проекта за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов
Предполагаемая сумма софинансирования проекта за счет внебюджетных источников

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсе молодежных проектов Всекавказского молодежного форума, подтверждаю.

С условиями конкурса и предоставления премии из федерального бюджета ознакомлен и согласен.

Настоящим даю согласие Федеральному агентству по делам молодежи или уполномоченному органу на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных, а именно - совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", содержащихся в настоящей заявке, с целью организации моего участия в конкурсе молодежных проектов Всекавказского молодежного форума.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо "п. 3 ч. 1 ст. 3 ФЗ " имеется в виду "п. 3 ст. 3 ФЗ"

          Заявитель               _______________ _______________________

                                     (подпись)      (фамилия, инициалы)

"      " июня 2012 г.