Приложение N 5. Заявление о предоставлении лицензии (для индивидуального предпринимателя)

Приложение N 5
к Пояснениям по оформлению
документов на получение лицензии
на осуществление геодезических
и картографических работ
федерального назначения

Рекомендуемая форма

                                         Руководителю ___________________

                                                      (указывается полное

                                         ________________________________

                                         наименование Росреестра или его

                                         ________________________________

                                         территориального органа)

                                Заявление

                       о предоставлении лицензии

                   (для индивидуального предпринимателя)

     Прошу предоставить _________________________________________________

                           (указываются фамилия, имя и (в случае, если

_________________________________________________________________________

  имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа,

_________________________________________________________________________

                          удостоверяющего его личность)

лицензию   на  осуществление  и   картографических   работ   федерального

назначения.

     Место жительства: __________________________________________________

                            (указываются адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

 номер телефона, адрес электронной почты индивидуального предпринимателя)

и места осуществления деятельности: _____________________________________

                                   (указываются адреса мест осуществления

_________________________________________________________________________

                      геодезических и картографических работ)

     Основной государственный регистрационный номер (ОГРНИП) ____________

     Данные  документа,  подтверждающего   факт  внесения   сведений   об

индивидуальном    предпринимателе   в   единый   государственный   реестр

индивидуальных предпринимателей _________________________________________

                                (указываются наименование, серия и номер,

_________________________________________________________________________

      дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений

_________________________________________________________________________

    об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр

_________________________________________________________________________

   индивидуальных предпринимателей, наименование и почтовый адрес места

_________________________________________________________________________

     нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

_________________________________________________________________________

                     индивидуального предпринимателя)

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ____________________

     Данные документа, подтверждающего факт  постановки   индивидуального

предпринимателя на учет в налоговом органе ______________________________

                                             (указываются наименование,

_________________________________________________________________________

  серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки

_________________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе, наименование

_________________________________________________________________________

    и почтовый адрес места нахождения налогового органа, осуществившего

_________________________________________________________________________

                       постановку на налоговый учет)

     При    осуществлении    геодезических    и   картографических  работ

федерального  назначения буду/не буду (нужное подчеркнуть) использовать и

(или)    изготавливать    материалы    и   данные,  содержащие  сведения,

составляющие государственную тайну.

     В    соответствии    с  приложением  к "Положению  о  лицензировании

геодезических    и    картографических   работ  федерального  назначения,

результаты  которых имеют общегосударственное, межотраслевое значение (за

исключением    указанных    видов  деятельности,  осуществляемых  в  ходе

инженерных  изысканий, выполняемых для подготовки проектной документации,

строительства,  реконструкции, капитального ремонта объектов капитального

строительства)", утвержденному  постановлением  Правительства  Российской

Федерации  от  07.12.2011  N 1016,  заявляются  следующие геодезические и

картографические работы федерального назначения:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Соответствующие    документы,  указанные  в  пункте  6 "Положения  о

лицензировании...", а  также  их опись на _____ листах  в  2  экземплярах

прилагаются.

     Достоверность и подлинность представленных документов подтверждаю.

Индивидуальный предприниматель ____________       _______________________

                                (подпись)           (инициалы и фамилия)

                                                  М.П.

"__" ___________ 20__ г.

исх. N _______________