Приложение N 3. Заявление о предоставлении лицензии (для юридического лица)

Приложение N 3
к Пояснениям по оформлению
документов на получение лицензии
на осуществление геодезических
и картографических работ
федерального назначения

Рекомендуемая форма

                                         Руководителю ___________________

                                                      (указывается полное

                                         ________________________________

                                         наименование Росреестра или его

                                         ________________________________

                                         территориального органа)

                                Заявление

                        о предоставлении лицензии

                         (для юридического лица)

     Прошу предоставить _________________________________________________

                          (указываются полное и (в случае, если имеется)

_________________________________________________________________________

       сокращенное наименования, в том числе фирменное наименование,

_________________________________________________________________________

              организационно-правовая форма юридического лица)

лицензию  на  осуществление   геодезических   и   картографических  работ

федерального назначения

     Место нахождения ___________________________________________________

                      (указываются почтовые адреса места нахождения

_____________________________________ и места осуществления деятельности:

 и мест осуществления деятельности,

_________________________________________________________________________

номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты юридического лица)

     Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ______________

     Данные  документа,  подтверждающего   факт   внесения   сведений   о

юридическом   лице   в  единый  государственный  реестр  юридических  лиц

_________________________________________________________________________

     (указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

_________________________________________________________________________

    подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый

_________________________________________________________________________

    государственный реестр юридических лиц, наименование и адрес места

_________________________________________________________________________

нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

_________________________________________________________________________

                            юридического лица)

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ____________________

     Данные  документа, подтверждающего факт постановки юридического лица

на учет в налоговом органе ______________________________________________

                           (указываются наименование, серия и номер, дата

_________________________________________________________________________

   выдачи документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на

_________________________________________________________________________

учет в налоговом органе, наименование и адрес места нахождения налогового

_________________________________________________________________________

            органа, осуществившего постановку на налоговый учет)

     При    осуществлении    геодезических    и   картографических  работ

федерального  назначения будем/не будем (нужное подчеркнуть) использовать

и    (или)    изготавливать  материалы  и  данные,  содержащие  сведения,

составляющие государственную тайну.

     В    соответствии    с  приложением  к "Положению  о  лицензировании

геодезических    и    картографических   работ  федерального  назначения,

результаты  которых имеют общегосударственное, межотраслевое значение (за

исключением    указанных    видов  деятельности,  осуществляемых  в  ходе

инженерных  изысканий, выполняемых для подготовки проектной документации,

строительства,  реконструкции, капитального ремонта объектов капитального

строительства)", утвержденному  постановлением  Правительства  Российской

Федерации  от  07.12.2011  N 1016,  заявляются  следующие геодезические и

картографические работы федерального назначения:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Соответствующие    документы,  указанные  в  пункте  6 "Положения  о

лицензировании...", а также их опись на __________ листах в 2 экземплярах

прилагаются.

     Достоверность и подлинность представленных документов подтверждаю.

_______________________________________

  (наименование должности руководителя

________________________________________  _________   ___________________

юридического лица - соискателя лицензии)  (подпись)  (инициалы и фамилия)

                                          М.П.

"__" ___________ 20__ г.

исх. N ____________