Приложение N 4. Форма 1123203. Запрос о представлении выписок по операциям на счетах (специальных банковских счетах)

Приложение N 4

 

                                                     Форма по КНД 1123203

 

Бланк налогового органа          ________________________________________

                                 (полное наименование банка, оператора по

                                       переводу денежных средств)

                                 ________________________________________

                                            (ИНН, КПП, БИК)

                                 ________________________________________

                                         (адрес места нахождения)

 

Запрос
о представлении выписок по операциям на счетах (специальных банковских счетах)

 

     В соответствии с:                                                /-\

пунктами 2 и 4 статьи 86 Налогового кодекса Российской Федерации*     | |

                                                                      \-/

частью 5 статьи 7 Федерального закона от 03.06.2009 N 103-ФЗ "О       /-\

деятельности по приему платежей физических лиц, осуществляемой        | |

платежными агентами"*                                                 \-/

                                                                      /-\

частью 8 статьи 14 Федерального закона от 27.06.2011 N 161-ФЗ "О      | |

национальной платежной системе"*                                      \-/

в связи с________________________________________________________________

                          (мотивировочная часть запроса)

     Вам необходимо представить в отношении

_________________________________________________________________________

(полное наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

   (нотариуса, занимающегося частной практикой, адвоката, учредившего

                         адвокатский кабинет)

    /-----------------------\            /-----------------\

ИНН | | | | | | | | | | | | |        КПП | | | | | | | | | |

    \-----------------------/            \-----------------/

    выписки по операциям на счетах (специальных банковских счетах)

                                                                      /-\

     1. В отношении следующих счетов (специальных банковских счетов)* | |

                                                                      \-/

        /---------------------------------------\

     N  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

        \---------------------------------------/

        /---------------------------------------\

     N  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

        \---------------------------------------/

   (указываются номера всех счетов, специальных банковских счетов,

                 по которым запрашиваются выписки)

     за период с_____________________________по__________________________

 

     2. В отношении всех счетов (специальных банковских счетов),      /-\

открытых указанным лицом в банке*                                     | |

     за период с ____________________по__________________________     \-/

     Данные выписки необходимо представить в течение трех рабочих дней со

дня получения настоящего запроса в_______________________________________

                                     (наименование налогового органа)

__________________________ по адресу: ___________________________________

                                          (адрес налогового органа)

     Контактный телефон должностного лица налогового органа:_____________

_________________________________________________________________________

     Непредставление банком справок (выписок) по   операциям и   счетам в

налоговый орган в соответствии с пунктом 2 статьи 86   Налогового кодекса

Российской Федерации  влечет   ответственность банков,    предусмотренную

статьей 135.1 Налогового кодекса Российской Федерации, и  ответственность

должностных лиц банков,  предусмотренную   частью 1   статьи 15.6 Кодекса

Российской Федерации об административных правонарушениях.

 

Руководитель (заместитель

руководителя) налогового

органа                 _____________________ _____________ ______________

                            (Ф.И.О.)            (подпись)     (дата)

                                         М.П.

 

     Запрос о представлении выписок по операциям на счетах   (специальных

банковских счетах) получил:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О., должность представителя банка (оператора по переводу

       денежных средств), полное наименование банка (оператора по

                         переводу денежных средств)

 

                          ______________________ ________________________

                                 (подпись)                 (дата)

 

______________________________

     * Нужное отметить знаком X.