Приложение N 5. Форма 1123304. Запрос о представлении справки об остатках электронных денежных средств

Приложение N 5

                                                     Форма по КНД 1123304

Бланк налогового органа          ________________________________________

                                      (полное наименование банка)

                                 ________________________________________

                                            (ИНН, КПП, БИК)

                                 ________________________________________

                                         (адрес места нахождения)

Запрос
о представлении справки об остатках электронных денежных средств

     В   соответствии   с пунктами 2 и 4 статьи 86   Налогового   кодекса

Российской Федерации, в связи с

_________________________________________________________________________

                   (мотивировочная часть запроса)

     Вам необходимо представить в отношении

_________________________________________________________________________

(полное наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

            (нотариуса, занимающегося частной практикой,

              адвоката, учредившего адвокатский кабинет)

    /-----------------------\            /-----------------\

ИНН | | | | | | | | | | | | |        КПП | | | | | | | | | |

    \-----------------------/            \-----------------/

  справку об остатках электронных денежных средств

  по состоянию на "_______"_____________________ 20________г.         /-\

1. В отношении следующих корпоративных электронных средств платежа*   | |

                                                                      \-/

        /---------------------------------------\

     N  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

        \---------------------------------------/

        /---------------------------------------\

     N  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

        \---------------------------------------/

    (указываются номера всех корпоративных электронных средств платежа,

                  по которым запрашивается справка)

                                                                      /-\

2. В отношении всех корпоративных электронных средств платежа         | |

указанного лица в банке *                                             \-/

     Данную справку необходимо представить в течение трех рабочих дней со

дня получения настоящего запроса в_______________________________________

                                     (наименование налогового органа)

___________________________по адресу:____________________________________

                                        (адрес налогового органа)

_________________________________________________________________________

     Контактный телефон должностного лица налогового органа:_____________

_________________________________________________________________________

     Непредставление банком справок об остатках электронных денежных

средств в налоговый орган в соответствии с пунктом 2 статьи 86 Налогового

кодекса   Российской     Федерации    влечет    ответственность   банков,

предусмотренную   пунктом 6   статьи 135.2  Налогового кодекса Российской

Федерации, и ответственность   должностных   лиц банков,  предусмотренную

частью 1 статьи 15.6 Кодекса   Российской Федерации об   административных

правонарушениях.

Руководитель (заместитель

руководителя) налогового

органа                  _________________  _________________  ___________

                             (Ф.И.О.)           (подпись)       (дата)

                                           М.П.

     Запрос о представлении справки об  остатках   электронных   денежных

средств получил:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О., должность представителя банка, полное наименование банка)

                        _________________________   _____________________

                                (подпись)                  (дата)

______________________________

     * Нужное отметить знаком X.