Приложение N 1. Справка о результатах проверки правильности расходов на выплату страхового обеспечения

Приложение N 1

к письму Правления Пенсионного фонда России

и Фонда социального страхования РФ

от 23 апреля 2012 г. NN ТМ-30-24/5182, 15-03-10/08-1276П

Место штампа

территориального органа

Фонда социального страхования

Российской Федерации

Справка
о результатах проверки правильности расходов на выплату страхового обеспечения

                                                      от_________________

     На основании решений руководителя (заместителя руководителя) о

проведении выездной проверки ____________________________________________

                                 (должность руководителя (заместителя

                            руководителя), территориального органа Фонда)

_________________________________________________________________________

от __________________ N __________

        (дата)

от___________________N __________

        (дата)

_________________________________________________________________________

              (должность, Ф.И.О. лиц, проводивших проверку)

_________________________________________________________________________

          (наименование территориального органа Фонда)

проведена выездная  проверка   правильности   произведенных расходов   на

выплату  страхового обеспечения  по обязательному социальному страхованию

на случай временной   нетрудоспособности и  в связи с  материнством и  по

обязательному  социальному   страхованию      от  несчастных случаев   на

производстве и профессиональных заболеваний страхователя

_________________________________________________________________________

          (полное и сокращенное наименование организации

  (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

                         физического лица)

    /-----------------------\

ИНН | | | | | | | | | | | | |

    |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|

КПП | | | | | | | | | | | | |

    \-----------------------/

     В ходе   проведения   проверки  не   приняты   к   зачету   расходы,

произведенные страхователем с нарушением    требований  законодательных и

иных нормативных правовых актов по обязательному социальному  страхованию

на случаи временной нетрудоспособности и в связи с материнством  либо  не

подтвержденные документами в установленном порядке, в сумме_________ руб.

______коп.,

в том числе:

за период ______________________________ ______________руб.________ коп.,

за период_______________________________ ______________руб. ________ коп.

     В ходе   проведения   проверки   не   приняты   к зачету    расходы,

произведенные страхователем с нарушением требований   законодательных   и

иных нормативных правовых актов по обязательному социальному  страхованию

от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний либо

не подтвержденные документами в установленном порядке, в сумме______ руб.

_________ коп., в том числе:

за период ___________________________ _______________руб. __________коп.,

за период ___________________________ _______________руб. __________ коп.

Приложение: реестр на ____________ листах

Подпись должностного лица, проводившего выездную проверку:

_____________________________ ____________________ ______________________

          (Ф.И.О.)                (должность)             (подпись)

Подпись должностного лица, получившего справку:

_____________________________ ___________________ _______________________

          (Ф.И.О.)                (должность)             (подпись)