Приложение N 4. Выписка из решения о непринятии к зачету расходов на выплату страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством

Приложение N 4

к письму Правления Пенсионного фонда России

и Фонда социального страхования РФ

от 23 апреля 2012 г. NN ТМ-30-24/5182, 15-03-10/08-1276П

Место штампа

территориального органа

Фонда социального страхования

Российской Федерации

Выписка
из решения о непринятии к зачету расходов на выплату страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством

            от______________________

_________________________________________________________________________

  (должность руководителя (заместителя руководителя) территориального

     органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

рассмотрев акт _________________проверки правильности расходов на выплату

            (выездной/камеральной)

страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай

временной нетрудоспособностн и в связи с материнством от ________________

                                                             (дата)

N_____ страхователя

_________________________________________________________________________

     (полное наименование организации (обособленного подразделения),

         Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

    /-----------------------\

ИНН | | | | | | | | | | | | |

    |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|

КПП | | | | | | | | | | | | |

    \-----------------------/

     Вынес решение от ____________N _______о непринятии к зачету расходов

на выплату     страхового   обеспечения по   обязательному    социальному

страхованию   на   случай временной   нетрудоспособности  и  в    связи с

материнством, в сумме _______________ руб. _____ коп., в том числе:

за период ____________________________ _______________руб. __________коп.

за период_____________________________ _______________руб.___________коп.

Приложение: информация на ___________листах

Подпись должностного лица, проводившего проверку:

___________________________  ___________________      ___________________

         (Ф.И.О.)                 (должность)               (подпись)

Подпись должностного лица, получившего выписку:

__________________________   ___________________      ___________________

         (Ф.И.О.)                  (должность)              (подпись)