Приложение В.3. Анкета (информация об объекте социальной инфраструктуры) к паспорту доступности оси

Приложение В.3

УТВЕРЖДАЮ
Руководитель организации
________________________
________________________
"____" ____________ 20___г.

Анкета
(информация об объекте социальной инфраструктуры) к паспорту доступности оси
N ________________

1. Общие сведения об объекте

1.1. Наименование (вид) объекта _________________________________________

1.2. Адрес объекта ______________________________________________________

1.3. Сведения о размещении объекта:

- отдельно стоящее здание _______ этажей, ____________ кв.м.

- часть здания __________ этажей (или на ________ этаже), _________ кв.м.

1.4. Год постройки здания _________, последнего капитального ремонта ____

1.5. Дата предстоящих плановых ремонтных работ: текущего __, капитального

_________

сведения об организации, расположенной на объекте

1.6. Название  организации (учреждения), (полное юридическое наименование

- согласно Уставу, краткое наименование) ________________________________

1.7. Юридический адрес организации (учреждения) _________________________

1.8. Основание для пользования объектом  (оперативное управление, аренда,

собственность)

1.9. Форма собственности (государственная, негосударственная)

1.10. Территориальная    принадлежность    (федеральная,    региональная,

муниципальная)

1.11. Вышестоящая организация (наименование) ____________________________

1.12. Адрес вышестоящей организации, другие координаты __________________

2. Характеристика деятельности организации на объекте

2.1 Сфера деятельности (здравоохранение,  образование, социальная защита,

физическая  культура  и спорт,  культура,  связь и информация, транспорт,

жилой фонд, потребительский рынок и сфера услуг, другое

_________________________________________________________________________

2.2 Виды оказываемых услуг ______________________________________________

2.3 Форма оказания услуг: (на объекте,  с длительным пребыванием,  в т.ч.

проживанием, на дому, дистанционно)

2.4 Категории   обслуживаемого  населения  по  возрасту:  (дети, взрослые

трудоспособного возраста, пожилые; все возрастные категории)

2.5 Категории  обслуживаемых  инвалидов:   инвалиды,  передвигающиеся  на

коляске,   инвалиды   с   нарушениями    опорно-двигательного   аппарата;

нарушениями зрения, нарушениями слуха, нарушениями умственного развития

2.6 Плановая  мощность:  посещаемость (количество  обслуживаемых в день),

вместимость, пропускная способность _____________________________________

2.7 Участие в исполнении ИПР инвалида, ребенка-инвалида (да, нет)

3. Состояние доступности объекта для инвалидов и других маломобильных групп населения (МГН)

3.1 Путь следования к объекту пассажирским транспортом

(описать маршрут движения с использованием пассажирского транспорта)

________________________________________________________________________,

наличие адаптированного пассажирского транспорта к объекту ______________

3.2 Путь к объекту от ближайшей остановки пассажирского транспорта:

3.2.1 расстояние до объекта от остановки транспорта ________________ м

3.2.2 время движения (пешком) ___________________ мин

3.2.3 наличие выделенного от проезжей части пешеходного пути (да, нет),

3.2.4 Перекрестки:     нерегулируемые;    регулируемые,    со    звуковой

сигнализацией, таймером; нет

3.2.5 Информация на пути следования к объекту:  акустическая, тактильная,

визуальная; нет

3.2.6 Перепады высоты на пути: есть, нет (описать_______________________)

Их обустройство для инвалидов на коляске: да, нет (_____________________)

3.3 Вариант  организации  доступности ОСИ  (формы обслуживания)* с учетом

СП 35-101-2001

NN п/п	Категория инвалидов (вид нарушения)	Вариант организации доступности объекта
1.	Все категории инвалидов и МГН
	в том числе инвалиды:
2	передвигающиеся на креслах-колясках
3	с нарушениями опорно-двигательного аппарата
4	с нарушениями зрения
5	с нарушениями слуха
6	с нарушениями умственного развития

_____________________________

* - указывается один из вариантов: "А", "Б", "ДУ", "ВНД"

4. Управленческое решение (предложения по адаптации основных структурных элементов объекта)

N п \п	Основные структурно-функциональные зоны объекта	Рекомендации по адаптации объекта (вид работы)*
1	Территория, прилегающая к зданию (участок)
2	Вход (входы) в здание
3	Путь (пути) движения внутри здания (в т.ч. пути эвакуации)
4	Зона целевого назначения (целевого посещения объекта)
5	Санитарно-гигиенические помещения
6	Система информации на объекте (на всех зонах)
7	Пути движения к объекту (от остановки транспорта)
8.	Все зоны и участки

_____________________________

*- указывается один из вариантов (видов работ): не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР; технические решения невозможны - организация альтернативной формы обслуживания

Размещение информации  на Карте доступности субъекта Российской Федерации

согласовано ______________

_________________________________________________________________________

    (подпись, Ф.И.О., должность; координаты для связи уполномоченного

                         представителя объекта)