Приложение В.4. Акт обследования объекта социальной инфраструктуры к паспорту доступности оси

Приложение В.4

УТВЕРЖДАЮ
Руководитель ОСЗН
________________________
________________________
"____" ____________ 20___г.

Акт обследования объекта социальной инфраструктуры к паспорту доступности оси
N ________________

_________________________________________        "____" ________ 20___ г.

  Наименование территориального

образования субъекта Российской Федерации

1. Общие сведения об объекте

1.1. Наименование (вид) объекта _________________________________________

1.2. Адрес объекта ______________________________________________________

1.3. Сведения о размещении объекта:

- отдельно стоящее здание _______ этажей, ____________ кв.м

- часть здания __________ этажей (или на _________ этаже), _________ кв.м

- наличие прилегающего земельного участка (да, нет); _______________ кв.м

1.4. Год постройки здания _________, последнего капитального ремонта ____

1.5. Дата предстоящих плановых ремонтных работ: текущего __, капитального

_________

1.6. Название организации (учреждения),  (полное юридическое наименование

- согласно Уставу, краткое наименование) ________________________________

1.7. Юридический адрес организации (учреждения) _________________________

2. Характеристика деятельности организации на объекте

Дополнительная информация _______________________________________________

3. Состояние доступности объекта

3.1 Путь следования к объекту пассажирским транспортом

(описать маршрут движения с использованием пассажирского транспорта)

________________________________________________________________________,

наличие адаптированного пассажирского транспорта к объекту ______________

3.2 Путь к объекту от ближайшей остановки пассажирского транспорта:

3.2.1 расстояние до объекта от остановки транспорта ________________ м

3.2.2 время движения (пешком) ___________________ мин

3.2.3 наличие выделенного от проезжей части пешеходного пути (да, нет),

3.2.4 Перекрестки:     нерегулируемые;    регулируемые,    со    звуковой

сигнализацией, таймером; нет

3.2.5 Информация на пути следования к объекту:  акустическая, тактильная,

визуальная; нет

3.2.6 Перепады высоты на пути: есть, нет (описать ______________________)

Их обустройство для инвалидов на коляске: да, нет (_____________________)

3.3 Организация доступности объекта для инвалидов - форма обслуживания

NN п/п	Категория инвалидов (вид нарушения)	Вариант организации доступности объекта (формы обслуживания)*
1.	Все категории инвалидов и МГН
	в том числе инвалиды:
2	передвигающиеся на креслах-колясках
3	с нарушениями опорно-двигательного аппарата
4	с нарушениями зрения
5	с нарушениями слуха
6	с нарушениями умственного развития

_____________________________

* - указывается один из вариантов: "А", "Б", "ДУ", "ВНД"

3.4 Состояние доступности основных структурно-функциональных зон

NN п/п	Основные структурно-функциональные зоны	Состояние доступности, в том числе для основных категорий инвалидов*	Приложение
			N на плане	N фото
1	Территория, прилегающая к зданию (участок)
2	Вход (входы) в здание
3	Путь (пути) движения внутри здания (в т.ч. пути эвакуации)
4	Зона целевого назначения здания (целевого посещения объекта)
5	Санитарно-гигиенические помещения
6	Система информации и связи (на всех зонах)
7	Пути движения к объекту (от остановки транспорта)

_____________________________

* Указывается: ДП-В - доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) - доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В - доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) - доступно частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД - недоступно

3.5. ИТОГОВОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ о состоянии доступности ОСИ: ___________________

4. Управленческое решение (проект)

4.1. Рекомендации по адаптации основных структурных элементов объекта:

NN п \п	Основные структурно-функциональные зоны объекта	Рекомендации по адаптации объекта (вид работы)*
1	Территория, прилегающая к зданию (участок)
2	Вход (входы) в здание
3	Путь (пути) движения внутри здания (в т.ч. пути эвакуации)
4	Зона целевого назначения здания (целевого посещения объекта)
5	Санитарно-гигиенические помещения
6	Система информации на объекте (на всех зонах)
7	Пути движения к объекту (от остановки транспорта)
8.	Все зоны и участки

_____________________________

*- указывается один из вариантов (видов работ): не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР; технические решения невозможны - организация альтернативной формы обслуживания

4.2. Период проведения работ ____________________________________________

в рамках исполнения _____________________________________________________

                   (указывается наименование документа: программы, плана)

4.3 Ожидаемый результат (по состоянию доступности) после выполнения работ

по адаптации ____________________________________________________________

Оценка  результата исполнения программы, плана (по состоянию доступности)

______________

4.4. Для принятия решения требуется, не требуется (нужное подчеркнуть):

4.4.1. согласование на Комиссии _________________________________________

(наименование  Комиссии  по  координации деятельности в сфере обеспечения

доступной среды жизнедеятельности для инвалидов и других МГН)

4.4.2. согласование работ с надзорными органами (в сфере проектирования и

строительства, архитектуры, охраны памятников, другое - указать)

_________________________________________________________________________

4.4.3. техническая экспертиза; разработка проектно-сметной документации;

4.4.4. согласование с вышестоящей организацией (собственником объекта);

4.4.5. согласование с общественными организациями инвалидов ____________;

4.4.6. другое ___________________________________________________________

Имеется  заключение  уполномоченной  организации  о состоянии доступности

объекта  (наименование  документа  и  выдавшей  его  организации,  дата),

прилагается

_________________________________________________________________________

4.7. Информация  может  быть  размещена (обновлена) на  Карте доступности

субъекта Российской Федерации

_________________________________________________________________________

(наименование сайта, портала)

5. Особые отметки

Приложения:

Результаты обследования:

1. Территории, прилегающей к объекту                     на __________ л.

2. Входа (входов) в здание                               на __________ л.

3. Путей движения в здании                               на __________ л.

4. Зоны целевого назначения объекта                      на __________ л.

5. Санитарно-гигиенических помещений                     на __________ л.

6. Системы информации (и связи) на объекте               на __________ л.

Результаты фотофиксации на объекте _____________________ на __________ л.

Поэтажные планы, паспорт БТИ ___________________________ на __________ л.

Другое (в том числе дополнительная информация о путях движения к объекту)

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

Руководитель

рабочей группы _____________________________________________ ____________

                            (Должность, Ф.И.О.)                (Подпись)

Члены рабочей группы:

         ___________________________________________________ ____________

                            (Должность, Ф.И.О.)                (Подпись)

         ___________________________________________________ ____________

                            (Должность, Ф.И.О.)                (Подпись)

В том числе:

представители общественных

организаций инвалидов

         ___________________________________________________ ____________

                            (Должность, Ф.И.О.)                (Подпись)

         ___________________________________________________ ____________

                            (Должность, Ф.И.О.)                (Подпись)

представители организации,

расположенной на объекте

         ___________________________________________________ ____________

                            (Должность, Ф.И.О.)                (Подпись)

         ___________________________________________________ ____________

                            (Должность, Ф.И.О.)                (Подпись)

     Управленческое решение согласовано "__" ____ 20__ г. (протокол N___)

Комиссией (название).____________________________________________________

_________________________________________________________________________