Приложение 1. Форма Заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности

Информация об изменениях:

Приказом Роспотребнадзора от 21 июня 2013 г. N 417 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту

Форма Заявления о предоставлении лицензии

С изменениями и дополнениями от:

21 июня 2013 г.

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении лицензии на осуществление деятельности

_________________________________________________________________________

(указывается наименование конкретного вида деятельности, который намерен

осуществлять заявитель)

_________________________________________________________________________

(полное наименование соискателя лицензии)

_________________________________________________________________________

(сокращенное наименование соискателя лицензии, если имеется)

_________________________________________________________________________

(организационно-правовая форма юридического лица)

_________________________________________________________________________

(место нахождения соискателя лицензии)

_________________________________________________________________________

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который

намерен осуществлять заявитель, наименования объекта, код КЛАДР, ОКАТО,

ОКТМО)

_________________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о

юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)

_________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о

постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

_________________________________________________________________________

(платежное поручение номер, дата, сумма уплаты государственной пошлины)

просит предоставить лицензию на осуществление деятельности

_________________________________________________________________________

(указывается наименование конкретного вида деятельности, который намерен

осуществлять заявитель)

Приложение:

Номер документа	Наименование документа	Количество листов документа	Количество экземпляров
1	2	3	4

Наименование должности

руководителя соискателя лицензии  _______________________________________

М.П.                              (личная подпись)  (расшифровка подписи)