Приложение 2. Форма Заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

Информация об изменениях:

Приказом Роспотребнадзора от 21 июня 2013 г. N 417 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Административному регламенту

Форма Заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

С изменениями и дополнениями от:

21 июня 2013 г.

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              о переоформлении документа, подтверждающего

                           наличие лицензии

_________________________________________________________________________

(указывается наименование конкретного лицензируемого вида деятельности)

_________________________________________________________________________

(полное наименование лицензиата)

_________________________________________________________________________

(старое полное наименование лицензиата - в случае изменения наименования)

_________________________________________________________________________

(сведения о правопреемнике лицензиата (наименование, место нахождения и

места осуществления лицензируемого вида деятельности) - в случае

реорганизации лицензиата)

_________________________________________________________________________

(новое место нахождения лицензиата - в случае изменения места нахождения)

_________________________________________________________________________

(старое место нахождения лицензиата - в случае изменения места

нахождения)

_________________________________________________________________________

(новые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности -

в случае изменения соответствующих адресов, наименование объекта, код

КЛАДР, ОКАТО, ОКТМО)

_________________________________________________________________________

(старые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности -

в случае изменения соответствующих адресов)

_________________________________________________________________________

(данные документа, подтверждающего факт внесения изменений сведений о

лицензиате в Единый государственный реестр юридических лиц)

_________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о

постановке лицензиата на учет в налоговом органе)

_________________________________________________________________________

(платежное поручение номер, дата, сумма уплаты государственной пошлины)

просит переоформить  документ,   подтверждающий   наличие   лицензии   на

осуществление деятельности ______________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается наименование конкретного вида деятельности)

Приложение:

Номер документа	Наименование документа	Количество листов документа	Количество экземпляров
1	2	3	4

Наименование должности

руководителя лицензиата _________________________________________________

М.П.                         (личная подпись)     (расшифровка подписи)