Приложение N 3. Наградной лист

Приложение N 3
к приказу Министерства культуры РФ
от 6 августа 2012 г. N 837

                             НАГРАДНОЙ ЛИСТ

                                          ______________________________

                                          (субъект Российской Федерации)

                                          ______________________________

                                          ______________________________

                                          (вид   ведомственной  награды)

1. Фамилия   ___________________________________________________________

Имя ___________________________ Отчество _______________________________

2. Должность, место работы     __________________________________________

     (точное наименование организации с указанием организационно-правовой

                               формы и должности)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

3. Пол ________________________ 4. Дата рождения _______________________

5. Место рождения ______________________________________________________

                (республика, край, область, город, район, поселок, село)

________________________________________________________________________

6. Образование    ______________________________________________________

                    (наименование учебного заведения, год окончания)

________________________________________________________________________

7. Какими  государственными наградами награжден(а)  и  даты  награждений

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

8. Какими  ведомственными, региональными наградами награжден(а)  и  даты

награждений ____________________________________________________________

9. Домашний адрес ______________________________________________________

10. Общий стаж работы _________ Стаж работы в отрасли __________________

Стаж работы в коллективе ______

11. Трудовая деятельность с указанием дат поступления и ухода, должности

и названия организации

Месяц и год		Должность с указанием предприятия, учреждения, организации, а также министерства (ведомства)	Местонахождение предприятия, учреждения, организации
поступления	ухода

12. Характеристика  с  указанием конкретных  заслуг,  представляемого  к

награде ________________________________________________________________

Кандидатура ______________________________________________ рекомендована

           общим собранием трудового коллектива, коллегией

                   (дата обсуждения, N протокола)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Руководитель организации                Председатель собрания (коллегии)

_______________________________         ________________________________

       (подпись)                                   (подпись)

_______________________________         ________________________________

     (фамилия, инициалы)                       (фамилия, инициалы)

М.П.

"___" ______________ года