Приложение N 4. Форма заявки территориального органа Роскомнадзора на проведение внепланового мероприятия по радиоконтролю

Приложение N 4
к Регламенту взаимодействия
территориальных органов
Роскомнадзора радиочастотной
службой, утвержденному приказом
Федеральной службы по надзору в сфере
связи, информационных технологий и
массовых коммуникаций
от 29 июня 2012 г. N 657

     Форма заявки территориального органа Роскомнадзора на проведение

                внепланового мероприятия по радиоконтролю

               Бланк территориального органа Роскомнадзора

                                                     Директору

                                            ФГУП "Радиочастотный центр

                                         ___________ федерального округа"

                                                     (филиала)

      О проведении внепланового

      мероприятия по радиоконтролю

      Просим  повести  внеплановое   мероприятие   по     радиоконтролю в

 соответствии с данными, представленными в приложении.

      Приложения:

      1. Таблица 1, на л., 1 экз.;

      2. Таблица 2, на л., 1 экз.;

      Руководитель                                  ____________________

                                                      Фамилия, инициалы

                                                                                                Таблица 1

                                         Внеплановое мероприятие

                     по измерению параметров излучений радиоэлектронных средств (РЭС)

N п/п	Наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество физического лица) субъекта надзора, юридический и почтовый адреса (адрес проживания)	Данные о РЭС (номер, дата выдачи свидетельств о регистрации РЭС, разрешений на использование радиочастот или радиочастотных каналов), подлежащих радиоконтролю	Параметры излучения РЭС, которые необходимо измерить	Условия, установленные при присвоении (назначении) радиочастот или радиочастотных каналов, выполнение которых необходимо проверить	Срок представления в территориальный орган Роскомнадзора результатов радиоконтроля
1	2	3	4	5	6
			Согласно перечню Приложения 2 к Регламенту
			Частота излучения в МГц

      Примечания по заполнению таблицы:

      В графе 4 параметры излучения РЭС могут задаваться ссылкой на перечень Приложения  2  к  Регламенту

 (например: "Согласно перечню Приложения  2  к  Регламенту")  или  путем  задания  конкретного  параметра

 (параметров) излучения РЭС. В обоих случаях критерии оценки соответствия заданных и измеренных  значений

 параметров излучения РЭС установлены перечнем Приложения 2 к Регламенту;

      2. В  графе 5  условия  использования  радиочастот  или  радиочастотных  каналов,   установленные в

 разрешениях  на  использование  радиочастот  или  радиочастотных  каналов (РИЧ), задаются путем указания

 номера пункта РИЧ, которым условие установлено, номера РИЧ и даты его выдачи пользователю радиочастотным

 спектром.

                                                                                             Таблица 2

                                          Внеплановое мероприятие по

         поиску и определению местоположения РЭС, используемых с нарушением условий установленных при

   выделении полос радиочастот или назначении радиочастот или радиочастотных каналов, неразрешенных для

                          использования РЭС и источников неразрешенных излучений

N п/п	Территория, на которой установлены РЭС, подлежащие радиоконтролю	Радиочастоты или радиочастотные каналы (полоса радиочастот), подлежащие радиоконтролю	Срок представления в территориальный орган Роскомнадзора результатов радиоконтроля
1	2	3	4