Приложение

Приложение
к приказу Федеральной службы
по экологическому, технологическому
и атомному надзору
от 21 сентября 2012 г. N 524

"Приложение N 1
к приказу Федеральной службы
по экологическому, технологическому
и атомному надзору
от 31 декабря 2010 г. N 1185
(рекомендуемый образец)

Заявка
на формирование государственного задания на очередной финансовый год и плановый период от "___" _____________ 20___ г.

Наименование федерального бюджетного учреждения   _______________________________________________________

Наименование структурного подразделения (филиала)

федерального бюджетного учреждения                _______________________________________________________

Наименование заказчика оказания (выполнения)

государственной услуги (работы)                   _______________________________________________________

N п/п	Наименование хозяйствующего субъекта (исследуемого объекта), адрес местонахождения или почтовый адрес, ИНН*	Содержание услуги (работы)	Категории потребителей государственной услуги (работы)	Планируемые сроки оказания (выполнения) государственной услуги (работы) в очередном финансовом году		Единица измерения показателя объема государственной услуги (работы)	Планируемый результат и объем оказания (выполнения) государственной услуги (работы)			Ответственное должностное лицо организации, подавшей Заявку (контактный телефон, факс, адрес электронной почты)
				месяц	количество нормо-часов		очередной финансовый год	1-й год планового периода	2-й год планового периода
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1.	Проведение прикладных научных исследований, в том числе в областях:
1.1	регулирования ядерной и радиационной безопасности, физической защиты объектов использования атомной энергии, учета и контроля ядерных материалов и радиоактивных веществ
1.1.1
1.1.2
1.1.3
_
1.2	обеспечения безопасности на взрывопожароопасных, химически опасных объектах и объектах использования атомной энергии, безопасности гидротехнических сооружений, опасных производственных объектов электроэнергетики и промышленности
1.2.1
1.2.2
1.2.3
_
2.	Работы по осуществлению технических, лабораторных и иных измерений в части:
2.1	обеспечения мероприятий по расследованию причин аварий, нарушений, инцидентов и чрезвычайных ситуаций техногенного характера и ликвидации их последствий - обеспечения контрольно-надзорных мероприятий при оценке безопасности объектов использования атомной энергии; - обеспечения контрольно-надзорных мероприятий при оценке экологической безопасности объектов электроэнергетики и промышленности; - обеспечения контрольно-надзорных мероприятий при оценке безопасности опасных производственных объектов и объектов строительства.
2.1.1
2.1.2
2.1.3
_
2.2	обеспечения контрольно-надзорных мероприятий при оценке безопасности объектов использования атомной энергии
2.2.1
2.2.2
2.2.3
_
2.3	обеспечения контрольно-надзорных мероприятий при оценке экологической безопасности объектов электроэнергетики, промышленности и строительства
2.3.1
2.3.2
2.3.3.
_
2.4	обеспечения контрольно-надзорных мероприятий при оценке безопасности опасных производственных объектов и объектов строительства
2.4.1
2.4.2
2.4.3
_
3.	Работы по проведению обследований, исследований, испытаний, экспертиз и иных видов оценок, а также формирование и ведение баз данных в части:
3.1	обеспечения мероприятий по расследованию причин аварий, нарушений, инцидентов и чрезвычайных ситуаций техногенного характера и ликвидации их последствий
3.1.1
3.1.2
3.1.3
_
3.2	обеспечения мероприятий по оценке безопасности объектов использования атомной энергии
3.2.1
3.2.2
3.2.3
_
3.3	обеспечения контрольно-надзорных мероприятий при оценке экологической безопасности объектов электроэнергетики, промышленности и строительства
3.3.1
3.3.2
3.3.3.
_
3.4	обеспечения контрольно-надзорных мероприятий при оценке безопасности опасных производственных объектов и объектов строительства
3.4.1
3.4.2
3.4.3
_
3.5	сбора, хранения, обработки и анализа информации, касающейся реестров опасных производственных объектов, выданных лицензий и разрешений, результатов контрольно-надзорной деятельности, данных об инцидентах, авариях, несчастных случаях, иных нарушениях на поднадзорных объектах
3.5.1
3.5.2
3.5.3
_
3.6	сбора, хранения, обработки и анализа информации, касающейся использования атомной энергии, радиоактивных материалов и веществ, результатов надзора за учетом, хранением и физической защитой ядерных материалов
3.6.1
3.6.2
3.6.3
_
3.7	сбора, хранения, обработки и анализа информации, касающейся подготовки теплогенерирующих объектов к работе в осенне-зимнем периоде
3.7.1
3.7.2
3.7.3
_
3.8	сбора, хранения, обработки и анализа информации о выполнении международных обязательств Российской Федерации в области обеспечения безопасности при использовании атомной энергии и промышленной безопасности
3.8.1
3.8.2
3.8.3
_

Руководитель             _________________   __________________________

                            (подпись)           (расшифровка подписи)

Исполнитель    __________________   ____________   _____________________   __________________

                   (должность)       (подпись)     (расшифровка подписи)       (телефон)

______________________________

* - в случае невозможности указания наименования хозяйствующего субъекта в графе 2 указывается: "В соответствии с планом проведения проверок, утверждаемым заказчиком оказания (выполнения) государственной услуги (работы)" с соответствующим заполнением остальных граф Заявки; ИНН хозяйствующего субъекта заполняется в случае, если он известен заказчику оказания (выполнения) государственной услуги (работы).