Приложение

Приложение
к распоряжению Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 27 августа 2012 г. N 829-р

Приложение 1
к распоряжению Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р

                                                           Главному врачу

                                              ___________________________

                                              ___________________________

                                                 (наименование учреждения

                                                  государственной системы

                                               здравоохранения г. Москвы,

                                                                  Ф.И.О.)

                                Заявление

     На    основании  статьи  67  Федерального  закона  от  21.11.2011 г.

N 323-ФЗ  "Об  основах  охраны  здоровья граждан в Российской Федерации",

пункта  1 статьи 5 Федерального закона от 12.01.1996 г. N 8 "О погребении

и похоронном деле"

я, ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О., паспортные данные, реквизиты документа, подтверждающего право

                     представлять интересы умершего)

близкий родственник, законный представитель умершего,  лицо,  взявшее  на

себя  обязанности  погребения  (нужное   подчеркнуть),   отказываюсь   от

проведения патологоанатомического вскрытия умершего _____________________

_________________________________________________________________________

                          (место смерти и дата)

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. и возраст умершего)

по причине (нужное подчеркнуть);

     - по религиозным мотивам;

     - по иным мотивам, основаниям (указать) ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  информирован  о  невозможности  проведения  экспертного анализа в

случае    сомнений    в    качестве  медицинской  помощи  при  отсутствии

патологоанатомического вскрытия.

     Я не имею претензий к медицинской организации ______________________

_________________________________________________________________________

    (наименование учреждения государственной системы здравоохранения

                               г. Москвы)

по поводу качества диагностики и лечения.

"__" __________ 200_ г.     _____________________________________________

                                  (подпись заявителя, Ф.И.О., дата)

"__" __________ 200_ г.     _____________________________________________

                            (подпись, Ф.И.О. должностного лица учреждения

                               государственной системы здравоохранения

                                          г. Москвы, дата)