Приложение N 3. Форма "Представление к награждению почетным знаком "За заслуги в развитии физической культуры и спорта""

Информация об изменениях:

Приказом Минспорта России от 8 ноября 2016 г. N 1175 Положение дополнено приложением 3

Приложение N 3
к Положению о почетном знаке
"За заслуги в развитии физической
культуры и спорта"

Форма

Представление
к награждению почетным знаком
"За заслуги в развитии физической культуры и спорта"

1. Фамилия ____________ Имя ___________ Отчество (при наличии) __________

2. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

                                               (вид документа)

_________________________, ______________________________________________

      (серия, номер)                       (кем, когда выдан)

3. Должность, место работы ______________________________________________

                                (наименование организации с указанием

                             организационно-правовой формы и должности)

4. Дата рождения ________________________________________________________

5. Место рождения _______________________________________________________

                 (республика, край, область, город, район, поселок, село)

6. Образование __________________________________________________________

                (наименование образовательной организации, год окончания)

7. Какими государственными наградами награжден(а) и год награждений

_________________________________________________________________________

8. Какими  ведомственными,  региональными  наградами  награжден(а)  и год

награждений _____________________________________________________________

9. Ученая степень, звание (при наличии) _________________________________

10. Адрес места жительства ______________________________________________

11. Общий стаж работы ______________ Стаж работы в отрасли ______________

                      (лет, месяцев)                       (лет, месяцев)

Стаж работы в организации ______________

                          (лет, месяцев)

12. Трудовая деятельность  с указанием дат поступления и ухода, должности

и названия организации

Месяц и год		Должность с указанием организации (в соответствии с записями в трудовой книжке)	Адрес организации
поступления	ухода

13. Характеристика   с   указанием   конкретных   заслуг  представляемого

к награждению ___________________________________________________________

Кандидатура _________________________________________ рекомендована общим

                       (фамилия, инициалы)

собранием трудового коллектива, коллегией _______________________________

                                           (дата обсуждения, N протокола)

Руководитель организации             Председатель собрания (коллегии)

__________________________________   ____________________________________

           (подпись)                               (подпись)

__________________________________   ____________________________________

       (фамилия, инициалы)                     (фамилия, инициалы)

   М.П.

"___" ___________ 20__ г.

                                 Согласовано:

Руководитель органа исполнительной   Высшее должностное лицо субъекта

власти субъекта Российской                Российской Федерации

Федерации в соответствии с

отраслевой принадлежностью           ____________________________________

организации (органа)

__________________________________   ____________________________________

                                            (фамилия, инициалы)

__________________________________   ____________________________________

       (фамилия, инициалы)

__________________________________   ____________________________________

            (подпись)                           (подпись)

М.П.                                 М.П.

"___" ___________ 20__ г.            "___" ___________ 20__ г.