Приложение 4. Форма заявления для получения продуктов питания по заключению врачей

Приложение 4
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 17 июля 2012 г. N 713

                             Форма заявления

            для получения продуктов питания по заключению врачей

                                          _______________________________

                                          (должность, Ф.И.О. руководителя

                                                 медицинского учреждения)

                              Заявление

     Я, _________________________________________________________________

             (Ф.И.О. беременной женщины, кормящей матери или одного

_________________________________________________________________________

     из родителей льготных категорий детей либо лица их заменяющего)

прошу  включить  в  списки получателей полноценного питания по заключению

врача ___________________________________________________________________

           (указать "кого", год рождения, адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

"__" _____________ 20__ г.                         ______________________

(дата подачи заявления)                             (Подпись заявителя)