Приложение N 10. Заявление членов семьи, не являющихся вынужденными переселенцами, о согласии на обработку персональных данных

                                          Приложение N 10

                                  к Административному регламенту

 

                                           Руководителю

                                территориального органа ФМС России

                                __________________________________

                                __________________________________

                                от

                                Фамилия  _________________________

                                Имя      _________________________

                                Отчество _________________________

                                Дата рождения ____________________

                                Проживающего(ей) по адресу: ______

                                __________________________________

                                (адрес        места    жительства/

                                преимущественного      проживания)

                                документ, удостоверяющий  личность

                                __________________________________

                                __________________________________

                                (серия,  номер, кем и когда выдан)

                                страховой   номер  индивидуального

                                лицевого счета* __________________

 

                               Заявление

        членов семьи, не являющихся вынужденными переселенцами,

              о согласии на обработку персональных данных

 

    Согласен(на)  на  обработку моих персональных данных и  данных  моих

несовершеннолетних детей:

1. _____________________________________________________________________

   (Ф.И.О.,  дата рождения, серия,  номер, кем и когда  выдан  документ,

   удостоверяющий личность (свидетельство о рождении), адрес проживания,

                                 СНИЛС)

________________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________

   (Ф.И.О.,  дата рождения, серия, номер, кем и  когда  выдан  документ,

   удостоверяющий личность (свидетельство о рождении), адрес проживания,

                                 СНИЛС)

________________________________________________________________________

    Доверяю ____________________________________________________________

       (Ф.И.О., дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан документ,

                          удостоверяющий личность)

действовать от  моего  имени и имени моих несовершеннолетних  детей  при

передаче моих персональных данных и данных моих несовершеннолетних детей

в территориальный орган ФМС России.

    Данное согласие действует с "__" _____ ____ г. по "__" ______ ___ г.

 

"___" _________ г.                     __________________/_____________/

                                            (Ф.И.О.)        (подпись)

 

______________________________

* Далее - "СНИЛС".