Приложение N 4. Извещение о представлении недостающих документов или сведений

Приложение N 4
к приказу Фонда социального
страхования РФ
от 17 сентября 2012 г. N 335

 *(1) Страхователь _____________________________________________________

         (полное наименование организации (обособленного подразделения),

                            Ф.И.О. физического лица)

 Регистрационный номер ___________________/__________________

 Код подчиненности ___________________________________

 ИНН ____________________________   КПП __________________________

 Адрес места нахождения организации (обособленного  подразделения)/адрес

 постоянного места жительства физического лица _________________________

 _______________________________________________________________________

 *(2) Заявитель ________________________________________________________

                                    (Ф.И.О.)

 Сведения о документе, удостоверяющем личность _________________________

 _______________________________________________________________________

 (вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, кем

                    выдан документ, дата его выдачи)

 Сведения о месте жительства ___________________________________________

 _______________________________________________________________________

   (почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения,

    улицы, номера дома, корпуса, квартиры, телефон (с указанием кода)

                                Извещение

           о представлении недостающих документов или сведений

                      от__________      N_________

      На основании пункта  7  Положения  об  особенностях   назначения и

 выплаты в 2012 и 2013 годах застрахованным лицам страхового обеспечения

 по  обязательному   социальному   страхованию   на   случай   временной

 нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат  в  субъектах

 Российской Федерации, участвующих в  реализации  пилотного   проекта, и

 пунктов 6 и 13 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012  и

 2013 годах застрахованным лицам пособия по временной нетрудоспособности

 в связи  с  несчастным  случае  на  производстве  или  профессиональным

 заболеванием,  а  также  оплаты  отпуска  застрахованного  лица  (сверх

 ежегодного  оплачиваемого  отпуска,  установленного   законодательством

 Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту  лечения

 и обратно, в субъектах Российской Федерации, участвующих  в  реализации

 пилотного проекта, утвержденных постановлением Правительства Российской

 Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294, необходимо представить в ________

 _______________________________________________________________________

   (наименование территориального органа Фонда социального страхования

                          Российской Федерации)

 _______________________________________________________________________

 (адрес территориального органа Фонда социального страхования Российской

                               Федерации)

 в течение  5  рабочих  дней  с  даты  получения  настоящего  извещения,

 следующие документы или сведения, необходимые для назначения и  выплаты

 заявителю(ям)

 ______________________________________________________________________,

                              (вид выплаты)

 *(3) 1) ______________________________________________________________,

      2) ______________________________________________________________,

      3) ______________________________________________________________,

      4) ______________________________________________________________,

      5) ______________________________________________________________.

 Руководитель (заместитель руководителя) территориального  органа  Фонда

 социального страхования Российской Федерации

 __________________________________________________      _______________

                (должность, Ф.И.О.)                         (подпись)

                                                                    М.П.

 *(4) Извещение о  представлении  недостающих  документов  или  сведений

 получил

 _______________________________________________________________________

      (должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации

                      (обособленного подразделения)

 _______________________________________________________________________

    либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного

    представителя) / Ф.И.О. застрахованного лица (его уполномоченного

                             представителя)

 ________________           ____________________________

      (дата)                         (подпись)

_____________________________

*(1) Заполняется в случае направления извещения страхователю

*(2) Заполняется в случае направления извещения заявителю

*(3) Указывается фамилия и инициалы заявителя и недостающие документы или сведения. При направлении (вручении) извещения заявителю его фамилия и инициалы не указываются.

*(4) Заполняется в случае вручения извещения о представлении недостающих документов или сведений непосредственно уполномоченному представителю организации (обособленного подразделения), страхователю - физическому лицу (его уполномоченному представителю), застрахованному лицу (его уполномоченному представителю).