Приложение N 5. Решение об отказе в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности

Приложение N 5
к приказу Фонда социального
страхования РФ
от 17 сентября 2012 г. N 335

                           _____________________________________________

                           _____________________________________________

                           _____________________________________________

                                   (Ф.И.О. застрахованного лица

                                (его уполномоченного представителя)

                            Решение об отказе

     в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности

                   от___________          N__________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

   (наименование территориального органа Фонда социального страхования

                          Российской Федерации)

 сообщает, что ________________________________________________________,

                         (Ф.И.О. застрахованного лица)

 проживающему по адресу ________________________________________________

 _______________________________________________________________________

   (почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения,

    улицы, номера дома, корпуса, квартиры, телефон (с указанием кода)

 на основании пункта 8 Положения об особенностях назначения и выплаты  в

 2012  и  2013 годах  застрахованным  лицам  страхового   обеспечения по

 обязательному   социальному    страхованию    на       случай временной

 нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат  в  субъектах

 Российской  Федерации,  участвующих  в  реализации  пилотного  проекта,

 утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации  от  21

 апреля 2011 г.  N 294,  отказано  в  назначении  пособия  по  временной

 нетрудоспособности в связи с

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

         (причины отказа со ссылкой на нормативный правовой акт)

 Руководитель (заместитель руководителя) территориального  органа  Фонда

 социального страхования Российской Федерации

 __________________________________________________      _______________

                (должность, Ф.И.О.)                         (подпись)

                                                                    М.П.

 *   Решение   об   отказе   в   назначении   пособия    по    временной

 нетрудоспособности получил:

 _______________________________________________________________________

    (Ф.И.О. застрахованного лица (его уполномоченного представителя)

 ________________           ____________________________

      (дата)                         (подпись)

_____________________________

* Заполняется в случае вручения решения об отказе в назначении пособия по временной нетрудоспособности непосредственно застрахованному лицу (его уполномоченному представителю).