Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Фонда социального страхования РФ от 17 сентября 2012 г. N 335 "Об утверждении форм документов, применяемых для выплаты в 2012 и 2013 годах страхового обеспечения и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, предусматривающего назначение и выплату застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, иных выплат и расходов территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации" (утратил силу)
- Приложение N 2. Опись заявлений и документов, необходимых для назначения и выплаты застрахованным лицам соответствующих видов пособий
Приложение N 2. Опись заявлений и документов, необходимых для назначения и выплаты застрахованным лицам соответствующих видов пособий
Приложение N 2
к приказу Фонда социального
страхования РФ
от 17 сентября 2012 г. N 335
Записи выполняются на русском языке печатными буквами
чернилами черного цвета. Допускается использование
гелевой, капиллярной, перьевой ручки. Допускается
применение печатающих устройств.
Записи не должны заходить за пределы границ ячеек,
предусмотренных для внесения соответствующих записей.
+-+ Опись заявлений и документов, необходимых +-+
+-+ для назначения и выплаты застрахованным лицам соответствующих видов пособий +-+
Сведения о страхователе:
+-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+
Регистрационный номер | || || || || || || || || || | / | || || || || || || || || || |
+-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+
+-++-++-++-++-+ +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ +-++-++-++-++-++-++-++-++-+
Код подчиненности | || || || || | ИНН | || || || || || || || || || || || | КПП | || || || || || || || || |
+-++-++-++-++-+ +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ +-++-++-++-++-++-++-++-++-+
+-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+
Настоящим | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |
удостоверяется, что +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+
(наименование страхователя)
+-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+
представил в | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |
+-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+
+-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+
| || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |
+-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
следующие документы, необходимые для назначения и выплаты застрахованным лицам соответствующих видов пособий:
+----+-----------------------------------------------------------------------+-----------+-----------------------------------------+---------+
| N | Фамилия, имя, отчество заявителя | *Вид | Краткое наименование документов | Кол-во |
|п/п | | выплаты | | страниц |
+----+-----------------------------------------------------------------------+-----------+-----------------------------------------+---------+
| 1 | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | | _______________________________________ | +-++-+ |
| |Ф. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || | | | | | || | |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | | | +-++-+ |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | +-+ | _______________________________________ | +-++-+ |
| |И. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || | | | | | | | || | |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | +-+ | | +-++-+ |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | | _______________________________________ | +-++-+ |
| |О. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || | | | | | || | |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | | | +-++-+ |
| | | | _______________________________________ | +-++-+ |
| | | | | | || | |
| | | | | +-++-+ |
| | | | _______________________________________ | +-++-+ |
| | | | | | || | |
| | | | | +-++-+ |
+----+-----------------------------------------------------------------------+-----------+-----------------------------------------+---------+
| 2 | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | | _______________________________________ | +-++-+ |
| |Ф. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || | | | | | || | |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | | | +-++-+ |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | +-+ | _______________________________________ | +-++-+ |
| |И. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || | | | | | | | || | |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | +-+ | | +-++-+ |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | | _______________________________________ | +-++-+ |
| |О. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || | | | | | || | |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | | | +-++-+ |
| | | | _______________________________________ | +-++-+ |
| | | | | | || | |
| | | | | +-++-+ |
| | | | _______________________________________ | +-++-+ |
| | | | | | || | |
| | | | | +-++-+ |
+----+-----------------------------------------------------------------------+-----------+-----------------------------------------+---------+
| 3 | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | | _______________________________________ | +-++-+ |
| |Ф. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || | | | | | || | |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | | | +-++-+ |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | +-+ | _______________________________________ | +-++-+ |
| |И. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || | | | | | | | || | |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | +-+ | | +-++-+ |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | | _______________________________________ | +-++-+ |
| |О. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || | | | | | || | |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | | | +-++-+ |
| | | | _______________________________________ | +-++-+ |
| | | | | | || | |
| | | | | +-++-+ |
| | | | _______________________________________ | +-++-+ |
| | | | | | || | |
| | | | | +-++-+ |
+----+-----------------------------------------------------------------------+-----------+-----------------------------------------+---------+
| 4 | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | | _______________________________________ | +-++-+ |
| |Ф. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || | | | | | || | |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | | | +-++-+ |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | +-+ | _______________________________________ | +-++-+ |
| |И. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || | | | | | | | || | |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | +-+ | | +-++-+ |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | | _______________________________________ | +-++-+ |
| |О. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || | | | | | || | |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | | | +-++-+ |
| | | | _______________________________________ | +-++-+ |
| | | | | | || | |
| | | | | +-++-+ |
| | | | _______________________________________ | +-++-+ |
| | | | | | || | |
| | | | | +-++-+ |
+----+-----------------------------------------------------------------------+-----------+-----------------------------------------+---------+
| 5 | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | | _______________________________________ | +-++-+ |
| |Ф. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || | | | | | || | |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | | | +-++-+ |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | +-+ | _______________________________________ | +-++-+ |
| |И. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || | | | | | | | || | |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | +-+ | | +-++-+ |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | | _______________________________________ | +-++-+ |
| |О. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || | | | | | || | |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | | | +-++-+ |
| | | | _______________________________________ | +-++-+ |
| | | | | | || | |
| | | | | +-++-+ |
| | | | _______________________________________ | +-++-+ |
| | | | | | || | |
| | | | | +-++-+ |
+----+-----------------------------------------------------------------------+-----------+-----------------------------------------+---------+
| 6 | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | | _______________________________________ | +-++-+ |
| |Ф. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || | | | | | || | |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | | | +-++-+ |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | +-+ | _______________________________________ | +-++-+ |
| |И. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || | | | | | | | || | |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | +-+ | | +-++-+ |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | | _______________________________________ | +-++-+ |
| |О. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || | | | | | || | |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | | | +-++-+ |
| | | | _______________________________________ | +-++-+ |
| | | | | | || | |
| | | | | +-++-+ |
| | | | _______________________________________ | +-++-+ |
| | | | | | || | |
| | | | | +-++-+ |
+----+-----------------------------------------------------------------------+-----------+-----------------------------------------+---------+
| 7 | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | | _______________________________________ | +-++-+ |
| |Ф. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || | | | | | || | |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | | | +-++-+ |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | +-+ | _______________________________________ | +-++-+ |
| |И. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || | | | | | | | || | |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | +-+ | | +-++-+ |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | | _______________________________________ | +-++-+ |
| |О. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || | | | | | || | |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | | | +-++-+ |
| | | | _______________________________________ | +-++-+ |
| | | | | | || | |
| | | | | +-++-+ |
| | | | _______________________________________ | +-++-+ |
| | | | | | || | |
| | | | | +-++-+ |
+----+-----------------------------------------------------------------------+-----------+-----------------------------------------+---------+
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
* Заполняется путем проставления кода:
"1" - пособие по временной нетрудоспособности, "2" - пособие по беременности и родам;
"3" - единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях
в ранние сроки беременности;
"4" - единовременное пособие при рождении ребенка;
+-+ "5" - ежемесячное пособие по уходу за ребенком, "6" - пособие по временной нетрудоспособности, +-+ +-+
+-+ в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием. +-+ штрих код +-+
+-+ +-+ +-+
+-+ +-+ +-+
+----+-----------------------------------------------------------------------+-----------+-----------------------------------------+---------+
| N | Фамилия, имя, отчество заявителя | *Вид | Краткое наименование документов | Кол-во |
|п/п | | выплаты | | страниц |
+----+-----------------------------------------------------------------------+-----------+-----------------------------------------+---------+
| 8 | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | | _______________________________________ | +-++-+ |
| |Ф. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || | | | | | || | |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | | | +-++-+ |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | +-+ | _______________________________________ | +-++-+ |
| |И. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || | | | | | | | || | |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | +-+ | | +-++-+ |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | | _______________________________________ | +-++-+ |
| |О. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || | | | | | || | |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | | | +-++-+ |
| | | | _______________________________________ | +-++-+ |
| | | | | | || | |
| | | | | +-++-+ |
| | | | _______________________________________ | +-++-+ |
| | | | | | || | |
| | | | | +-++-+ |
+----+-----------------------------------------------------------------------+-----------+-----------------------------------------+---------+
| 9 | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | | _______________________________________ | +-++-+ |
| |Ф. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || | | | | | || | |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | | | +-++-+ |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | +-+ | _______________________________________ | +-++-+ |
| |И. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || | | | | | | | || | |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | +-+ | | +-++-+ |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | | _______________________________________ | +-++-+ |
| |О. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || | | | | | || | |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | | | +-++-+ |
| | | | _______________________________________ | +-++-+ |
| | | | | | || | |
| | | | | +-++-+ |
| | | | _______________________________________ | +-++-+ |
| | | | | | || | |
| | | | | +-++-+ |
+----+-----------------------------------------------------------------------+-----------+-----------------------------------------+---------+
| 10 | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | | _______________________________________ | +-++-+ |
| |Ф. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || | | | | | || | |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | | | +-++-+ |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | +-+ | _______________________________________ | +-++-+ |
| |И. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || | | | | | | | || | |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | +-+ | | +-++-+ |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | | _______________________________________ | +-++-+ |
| |О. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || | | | | | || | |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | | | +-++-+ |
| | | | _______________________________________ | +-++-+ |
| | | | | | || | |
| | | | | +-++-+ |
| | | | _______________________________________ | +-++-+ |
| | | | | | || | |
| | | | | +-++-+ |
+----+-----------------------------------------------------------------------+-----------+-----------------------------------------+---------+
| 11 | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | | _______________________________________ | +-++-+ |
| |Ф. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || | | | | | || | |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | | | +-++-+ |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | +-+ | _______________________________________ | +-++-+ |
| |И. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || | | | | | | | || | |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | +-+ | | +-++-+ |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | | _______________________________________ | +-++-+ |
| |О. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || | | | | | || | |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | | | +-++-+ |
| | | | _______________________________________ | +-++-+ |
| | | | | | || | |
| | | | | +-++-+ |
| | | | _______________________________________ | +-++-+ |
| | | | | | || | |
| | | | | +-++-+ |
+----+-----------------------------------------------------------------------+-----------+-----------------------------------------+---------+
| 12 | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | | _______________________________________ | +-++-+ |
| |Ф. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || | | | | | || | |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | | | +-++-+ |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | +-+ | _______________________________________ | +-++-+ |
| |И. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || | | | | | | | || | |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | +-+ | | +-++-+ |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | | _______________________________________ | +-++-+ |
| |О. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || | | | | | || | |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | | | +-++-+ |
| | | | _______________________________________ | +-++-+ |
| | | | | | || | |
| | | | | +-++-+ |
| | | | _______________________________________ | +-++-+ |
| | | | | | || | |
| | | | | +-++-+ |
+----+-----------------------------------------------------------------------+-----------+-----------------------------------------+---------+
| 13 | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | | _______________________________________ | +-++-+ |
| |Ф. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || | | | | | || | |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | | | +-++-+ |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | +-+ | _______________________________________ | +-++-+ |
| |И. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || | | | | | | | || | |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | +-+ | | +-++-+ |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | | _______________________________________ | +-++-+ |
| |О. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || | | | | | || | |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | | | +-++-+ |
| | | | _______________________________________ | +-++-+ |
| | | | | | || | |
| | | | | +-++-+ |
| | | | _______________________________________ | +-++-+ |
| | | | | | || | |
| | | | | +-++-+ |
+----+-----------------------------------------------------------------------+-----------+-----------------------------------------+---------+
| 14 | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | | _______________________________________ | +-++-+ |
| |Ф. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || | | | | | || | |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | | | +-++-+ |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | +-+ | _______________________________________ | +-++-+ |
| |И. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || | | | | | | | || | |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | +-+ | | +-++-+ |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | | _______________________________________ | +-++-+ |
| |О. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || | | | | | || | |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | | | +-++-+ |
| | | | _______________________________________ | +-++-+ |
| | | | | | || | |
| | | | | +-++-+ |
| | | | _______________________________________ | +-++-+ |
| | | | | | || | |
| | | | | +-++-+ |
+----+-----------------------------------------------------------------------+-----------+-----------------------------------------+---------+
| 15 | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | | _______________________________________ | +-++-+ |
| |Ф. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || | | | | | || | |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | | | +-++-+ |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | +-+ | _______________________________________ | +-++-+ |
| |И. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || | | | | | | | || | |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | +-+ | | +-++-+ |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | | _______________________________________ | +-++-+ |
| |О. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || | | | | | || | |
| | +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ | | | +-++-+ |
| | | | _______________________________________ | +-++-+ |
| | | | | | || | |
| | | | | +-++-+ |
| | | | _______________________________________ | +-++-+ |
| | | | | | || | |
| | | | | +-++-+ |
+----+-----------------------------------------------------------------------+-----------+-----------------------------------------+---------+
Документы представил:
+-----------------------------------------+
Должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) | |
либо Ф.И.О. страхователя-физического лица (его уполномоченного представителя): | |
| |
_________________________________________________________________________________________ | _________________________ М.П. |
| подпись |
_________________________________________________________________________________________ | |
| |
+-++-++-+ +-++-++-+ +-++-++-++-+ | |
Контактный номер телефона (с указанием кода) +7 ( | || || | ) | || || | - | || || || | | |
страхователя (уполномоченного представителя) +-++-++-+ +-++-++-+ +-++-++-++-+ | |
+-----------------------------------------+
Отметка должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации
Документы принял:
_________________________________________________________________________________________ _________________________ ______________
(должность, Ф.И.О. сотрудника территориального органа Фонда социального страхования подпись дата
Российской Федерации)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
* Заполняется путем проставления кода:
"1"- пособие по временной нетрудоспособности; "2" - пособие по беременности и родам;
"3" - единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях
в ранние сроки беременности; "4" - единовременное пособие при рождении ребенка;
+-+ "5" - ежемесячное пособие по уходу за ребенком; "6" - пособие по временной нетрудоспособности +-+
+-+ штрих-код в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием. +-+
Открыть документ в системе ГАРАНТ