Приложение N 1. Образец заявления о предоставлении путевки

Приложение N 1
к Временному положению

                                   Председателю комиссии по социальному

                               страхованию с указанием штатной должности

                                                 Ф. И. О.

                             от _________________________________________

                                        (занимаемая должность)

                             ___________________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество)

                             проживающего по адресу:_____________________

                             ____________________________________________

                             телефоны:___________________________________

                                Заявление

     Прошу предоставить______________________путевку(и) в ФГКУ "Санаторий

                           (количество)

ФССП России. "Зеленая долина"" на ___________20___года для_______________

                                     (месяц)                 (Ф.И.О.)

и членов моей семьи______________________________________________________

                 (жена, муж, Ф. И, О. полностью; сын, дочь, год рождения)

Выслуга лет в ФССП России _______ ; на государственной службе____________

Санаторно-курортное лечение получал(а) в _____________ году.

Имею льготы: ____________________________________________________________

                  (в соответствии с действующим законодательством)

К заявлению прилагаю:____________________________________________________

                      (документы в соответствии с пунктом 4.2 Инструкции)

                        _________________    ____________________________

                            (подпись)                (расшифровка)

"_____"___________ 20____ года.

_________________________________________________________________________

          Сведения, указанные в заявлении, подтверждаю

_________________________________________________________________________

         (начальник Управления государственной службы и кадров,

            подразделения государственной службы и кадров)

___________________________                ______________________________

         (подпись)                                 (расшифровка)

"____"__________________ 20____ г.

_________________________________________________________________________

Выписка из решения комиссии по социальному страхованию:__________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Протокол N от "____"________________ 20_____г.

Председатель комиссии по социальному страхованию _________ ______________

                                                  (подпись) (расшифровка)

Секретарь комиссии по социальному страхованию    _________ ______________

                                                  (подпись) (расшифровка)

Образец заявления о предоставлении путевки