Приложение N 3. Заявление застрахованного лица о выплате страховой суммы

Приложение N 3
к приказу Федеральной службы охраны РФ
от 20 августа 2012 г. N 416
(с изменениями от 26 августа 2013 г.,
16 августа 2017 г.)

                                           В адрес страховой организации

                   от __________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                   гражданство ____________ дата рождения ______________

                   адрес места жительства или места пребывания _________

                   _____________________________________________________

                   документ, удостоверяющий личность (паспорт) _________

                   серия _______ N _________ выдан _____________________

                                                    (кем и когда выдан)

                   ИНН _________________________________________________

                                 (указывается при наличии)

                   телефон _____________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

              застрахованного лица о выплате страховой суммы

     В связи с _________________________________________________________

                      (указывается страховой случай)

 прошу рассмотреть вопрос о выплате страховой суммы и произвести выплату

 _______________________________________________________________________

     (указывается способ (один из способов) выплаты страховой суммы,

 ______________________________________________________________________.

 предусмотренный договором обязательного государственного страхования*)

     Ранее страховую  сумму  в  соответствии  с  пунктом  2.1   статьи 11

 Федерального закона от 28 марта  1998 г. N 52-ФЗ  в  связи  с  указанным

 страховым случаем _____________________________________________________.

(получал(а), не получал(а)

     К заявлению прилагаю следующие документы: _________________________

                                                 (указываются реквизиты

 _______________________________________________________________________

     документов, определенных постановлением Правительства Российской

                   Федерации от 29 июля 1998 г. N 855)

 "___" ________ ____ г.                               __________________

         (дата)                                      (подпись заявителя)

 Подпись заявителя ____________________________________________ заверяю.

                           (фамилия, инициалы)

 _________________          _________________        __________________

     (должность)                (подпись)            (инициалы, фамилия)

 "___"_________ _____г. 

        (дата)

 М.П.".

______________________________

* В случае выбора способа выплаты страховой суммы путем перевода денежных средств на банковский счет выгодоприобретателя дополнительно указываются наименование банка (филиала банка), его платежные реквизиты и номер счета получателя.