Приложение N 5. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая

Приложение N 5
(с изменениями от 16 августа 2017 г.,
18 февраля 2020 г.)

     Угловой штамп                          В адрес страховой организации

                                СПРАВКА

           об обстоятельствах наступления страхового случая

     Сообщаю, что _______________________________________________________

                   (воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

проходит (проходил) военную службу по ___________________________________

                                           (контракту, призыву)

(военные сборы) в органах государственной охраны.

     "___" __________ _____ г. с застрахованным лицом произошел следующий

страховой случай (нужное подчеркнуть):

     установлена  инвалидность __________  группы  в  период  прохождения

                               (прописью)

военной службы (военных сборов);

     получено _______________ увечье (ранение, травма, контузия) в период

             (тяжелое, легкое)

прохождения военной службы (военных сборов);

     уволен с военной  службы (отчислен  с  военных  сборов)  в  связи  с

признанием его военно-врачебной  комиссией не годным к военной службе или

ограниченно годным к военной  службе вследствие увечья (ранения,  травмы,

контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы

(военных сборов).  Исключен из списков личного состава с "___" __________

_____ г. приказом от "___" __________ _____ г. N ________.

_________________________________________________________________________

      (указываются обстоятельства наступления страхового случая)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Справка выдана для принятия решения  о  выплате  страховой   суммы в

соответствии с Федеральным  законом  от  28  марта  1998 г.   N 52-ФЗ "Об

обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих,

граждан, призванных на военные  сборы,  лиц  рядового  и  начальствующего

состава органов  внутренних  дел  Российской  Федерации,  Государственной

противопожарной    службы,    сотрудников    учреждений     и     органов

уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск  национальной  гвардии

Российской  Федерации,  сотрудников  органов  принудительного  исполнения

Российской Федерации".

____________________________________    ___________   ___________________

(наименование должности руководителя     (подпись)    (инициалы, фамилия)

            (начальника)

М.П.

Начальник кадрового аппарата

____________________________      ___________     _____________________

                                   (подпись)       (инициалы, фамилия)