Приложение N 2. Заявление выгодоприобретателя о выплате страховой суммы

Приложение N 2
к приказу Федеральной службы охраны РФ
от 20 августа 2012 г. N 416
(с изменениями от 26 августа 2013 г.,
16 августа 2017 г., 18 февраля 2020 г.)

                                           В адрес страховой организации

            от _________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

            гражданство ____________ дата рождения _____________________

            адрес места жительства или места пребывания ________________

            ____________________________________________________________

            документ, удостоверяющий личность (паспорт) ________________

            серия ______ N _______ выдан _______________________________

                                               (кем и когда выдан)

            данные миграционной карты, документ, подтверждающий право на

            пребывание (проживание) в Российской Федерации _____________

                                                           (заполняется

            ____________________________________________________________

                  иностранным гражданином или лицом без гражданства)

            ИНН ________________________________________________________

                              (указывается при наличии)

            телефон ____________________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             выгодоприобретателя о выплате страховой суммы

     В связи со смертью (гибелью) застрахованного лица __________________

                                                         (фамилия, имя,

_________________________________________________________________________

           отчество (при наличии) погибшего (умершего) лица)

прошу рассмотреть вопрос о выплате  страховой суммы и произвести  выплату

_________________________________________________________________________

    (указываются сведения о лице, являющемся выгодоприобретателем в

                             соответствии

_________________________________________________________________________

    с абзацами вторым - седьмым пункта 3 статьи 2 Федерального закона

                      от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), способ (один из способов) выплаты

                            страховой суммы,

________________________________________________________________________,

 предусмотренный договором обязательного государственного страхования)*

а  также  несовершеннолетним детям (подопечным)  застрахованного лица** -

переводом денежных средств на банковский счет (банковские счета):

_________________________________________________________________________

    (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

                        адрес места жительства

_________________________________________________________________________

  или места пребывания каждого несовершеннолетнего ребенка (подопечного)

                   застрахованного лица, наименование

_________________________________________________________________________

    банка (филиала банка), его платежные реквизиты, номер отдельного

                     номинального счета получателя)

     Ранее  страховую  сумму  в  соответствии  с  пунктом  2.1 статьи  11

Федерального  закона  от  28  марта 1998 г. N 52-ФЗ в связи  с  указанным

страховым случаем _______________________________________________________

                                (получал(а), не получал(а)

     К заявлению прилагаю следующие документы: __________________________

                                                 (указываются реквизиты

_________________________________________________________________________

    документов, определенных постановлением Правительства Российской

                  Федерации от 29 июля 1998 г. N 855)

"___" _____________ _____ г.                          ___________________

        (дата)                                        (подпись заявителя)

Подпись заявителя ______________________________________________ заверяю.

                               (фамилия, инициалы)

 ___________________       ________________         _____________________

     (должность)              (подпись)              (инициалы, фамилия)

"___" _____________ _____ г.

        (дата)                        М.П.

------------------------------

* В случае выбора способа выплаты страховой суммы путем перевода денежных средств на банковский счет выгодоприобретателя дополнительно указывается наименование банка (филиала банка), его платежные реквизиты и номер счета получателя.

** Несовершеннолетние дети (подопечные) застрахованного лица включаются в заявление одного из супругов, опекуна или попечителя.