Приложение 2. Заявление о выборе медицинской организации

Приложение 2
к Порядку прикрепления
застрахованных лиц
к государственным учреждениям
здравоохранения города Москвы
оказывающим первичную
медико-санитарную помощь

                                             Главному врачу

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                             От гр. _____________________

                                             ____________________________

                                                  (Ф.И.О. полностью)

                                Заявление

                    о выборе медицинской организации

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

прошу прикрепить гражданина ____________________________________________,

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. полностью)

дата рождения _________________, пол _________ мужской/женский _________,

              число, месяц, год               нужное подчеркнуть

законным представителем которого я являюсь: _____________________________

_________________________________________________________________________

 (указать основание: а) несовершеннолетний ребенок; б) недееспособность;

    в) попечительство и т.д., а также вид, номер, дату и место выдачи

        документа, подтверждающего право законного представителя)

для оказания первичной медико-санитарной помощи к _______________________

_________________________________________________________________________

                (полное название медицинской организации)

Страховой медицинский полис (временное свидетельство): N __________ выдан

страховой медицинской организацией ______________________________________

"__" __________ ____ года.

Домашний адрес __________________________________________________________

                  по постоянной регистрации, по временной регистрации,

________________________________________________________________________.

  по месту фактического проживания без регистрации (нужное подчеркнуть)

Место регистрации: ____________________ дата регистрации ________________

Прикреплен к медицинской организации ____________________________________

Не прикреплен к медицинской организации (подчеркнуть, если не  прикреплен

к медицинской организации).

Паспорт, свидетельство о рождении  или  другой  документ,  удостоверяющий

личность __________________________________ регистрирующегося гражданина:

серия _______________ N ________________, выдан "__" __________ ____ года

_________________________________________________________________________

                (наименование органа, выдавшего документ)

     Настоящим   подтверждаю  выбор  Вашей  медицинской  организации  для

получения    первичной  медико-санитарной  помощи  гражданином,  законным

представителем  которого  я  являюсь,  и  согласие  на  использование его

персональных  данных  при  их  обработке  в  соответствии  с  действующим

законодательством Российской Федерации.

     С  порядком  оказания  неотложной  медицинской  помощи  на  дому  по

участковому принципу с учетом территориальной доступности ознакомлен.

"__" __________ 20__ года

Личная подпись             ______________________(______________________)

                                                         (Ф.И.О.)

Дата и время регистрации заявления: "__" __________ 20__ года _____:_____

     РЕШЕНИЕ ГЛАВНОГО ВРАЧА:

Прикрепить с "01" __________ 20__ года Участок N ______ Врач - __________

Отказать в прикреплении в связи _________________________________________

_________________________________________________________________________

___________ ________________________

 (подпись)    (ФИО главного врача)

"__" __________ 20__ года

М.П.

     По требованию заявителя копия заявления с  решением  главного  врача

выдана на руки.

"__" __________ 20__ г.

Получил копию заявления    ______________________________________________

                                   (подпись)               (ФИО)