Приложение 1. Заявление о выборе медицинской организации

Приложение 1
к Порядку прикрепления
застрахованных лиц
к государственным учреждениям
здравоохранения города Москвы,
оказывающим первичную
медико-санитарную помощь

                                             Главному врачу

                                             ____________________________

                                             От гр. _____________________

                                             ____________________________

                                                  (Ф.И.О. полностью)

                                Заявление

                    о выборе медицинской организации

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

дата рождения _________________, пол _________ мужской/женский _________,

              число, месяц, год               нужное подчеркнуть

прошу прикрепить меня для оказания первичной медико-санитарной  помощи  к

_________________________________________________________________________

                (полное название медицинской организации)

Страховой медицинский полис (временное свидетельство) N __________, выдан

страховой медицинской организацией ______________________________________

"__" __________ ____ года.

Домашний адрес: _________________________________________________________

                   по постоянной регистрации, по временной регистрации,

________________________________________________________________________.

  по месту фактического проживания без регистрации (нужное подчеркнуть)

Место регистрации: ____________________ дата регистрации ________________

Прикреплен к медицинской организации ____________________________________

                                                (наименование)

________________________________________________________________________.

Не прикреплен к медицинской организации (подчеркнуть, если не  прикреплен

к медицинской организации).

Паспорт (другой документ, удостоверяющий личность): ____________________:

серия _______________ N _________________, выдан "__" __________ ____ год

_________________________________________________________________________

                (наименование органа, выдавшего документ)

     Настоящим   подтверждаю  выбор  Вашей  медицинской  организации  для

получения  первичной медико-санитарной помощи и согласие на использование

моих  персональных  данных  при их обработке в соответствии с действующим

законодательством Российской Федерации.

     С  порядком  оказания  неотложной  медицинской  помощи  на  дому  по

участковому принципу с учетом территориальной доступности ознакомлен.

"__" __________ 20__ года

Личная подпись             ______________________(______________________)

                                                         (Ф.И.О.)

Дата и время регистрации заявления: "__" __________ 20__ года _____:_____

     РЕШЕНИЕ ГЛАВНОГО ВРАЧА:

Прикрепить с "01" __________ 20__ года Участок N ______ Врач - __________

Отказать в прикреплении в связи _________________________________________

_________________________________________________________________________

___________ ________________________

 (подпись)    (ФИО главного врача)

"__" __________ 20__ года

М.П.

     По требованию заявителя копия заявления с  решением  главного  врача

выдана на руки.

"__" __________ 20__ г.

Получил копию заявления    ______________________________________________

                                   (подпись)               (ФИО)