Приложение N 3. Справка об остатках денежных средств на счетах (специальных банковских счетах)

Приложение N 3

                                                                                    Форма по КНД 1114306

                                                                   _____________________________________

                                                                      (наименование налогового органа)

                                                                   _____________________________________

                                                                                  (адрес)

                                                 Справка

                 об остатках денежных средств на счетах (специальных банковских счетах)

      Банк _____________________________________________________________________________________________

             (полное наименование (сокращенное наименование) в соответствии с Книгой государственной

                                        регистрации кредитных организаций)

               /-----------------------------\          /--------------------------\

 ИНН           |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |      КПП |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

               \-----------------------------/          \--------------------------/

      /--------------------------\

 БИК  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

      \--------------------------/

      В соответствии с запросом налогового органа от ____________ N_____________

      в отношении

 _______________________________________________________________________________________________________

   (полное наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя (нотариуса, занимающегося

                      частной практикой, адвоката, учредившего адвокатский кабинет)

          /-----------------------------------\         /--------------------------\

 ИНН/КИО  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |     КПП |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

          \-----------------------------------/         \--------------------------/

      представляет информацию об остатках денежных средств на следующих счетах  (специальных  банковских

 счетах), открытых указанному лицу

1	2	3	4
номер счета, специального банковского счета	вид счета, специального банковского счета	цифровой код валюты счета, специального банковского счета (в соответствии с Общероссийским классификатором валют)	Остаток денежных средств на счете, специальном банковском счете (руб., коп./вал.)

      Указанная информация представляется по состоянию на " ____"___________ 20___ г.

 Представитель банка _____________________ _____________________ __________________ ____________________

                         (должность)             (Ф.И.О.)            (подпись)             (дата)

                                                                        М.П.