Приложение N 5
Форма по КНД 1114309
_____________________________________
(наименование налогового органа)
_____________________________________
(адрес)
Справка
об остатках электронных денежных средств
Банк _____________________________________________________________________________________________
(полное наименование (сокращенное наименование) банка в соответствии с Книгой государственной
регистрации кредитных организаций)
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+
ИНН | | | | | | | | | | | КПП | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
БИК | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
В соответствии с запросом налогового органа от ____________ N_____________
в отношении
_______________________________________________________________________________________________________
(полное наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя (нотариуса, занимающегося
частной практикой, адвоката, учредившего адвокатский кабинет)
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+
ИНН/КИО | | | | | | | | | | | | | КПП | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+
представляет информацию об остатках электронных денежных средств указанного лица
1 |
2 |
3 |
4 |
Номер электронного средства платежа |
Вид электронного средства платежа |
Цифровой код валюты (в соответствии с Общероссийским классификатором валют) |
Остаток электронных денежных средств (руб., коп./вал.) |
|
корпоративное |
|
|
Указанная информация предоставляется по состоянию на " ____"___________ 20___ г.
Представитель банка _____________________ _____________________ __________________ ____________________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись) (дата)
М.П.