Приложение 1. Заявление об установлении патронажа

Приложение 1

                                         В муниципалитет внутригородского

                                         муниципального       образования

                                         "______________________________"

                                         от _____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                         ________________________________

                                                адрес проживания)

                                         ________________________________

                                Заявление

     Я, __________________________________________________________, прошу

                        (фамилия, имя, отчество)

установить надо мной патронаж со стороны _______________________________,

                                            (фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу: ____________________________________________,

в связи тем, что нуждаюсь в посторонней помощи и уходе.

"__" __________ 20__г.                            Подпись _______________

Заявление зарегистрировано "__" __________ 20__г. N _____________________