Приложение N 2. Форма N 1-грипп "Сведения о заболеваемости гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями"

Приложение N 2
к приказу Федерального
медико-биологического агентства
от 19 октября 2012 г. N 265

____________________________________________                                  Медицинская документация

   (наименование медицинской организации)                                     Отчетная форма N 1-грипп

____________________________________________

            (адрес, телефон)

         ___________________________________________________________________________________

                            (наименование субъекта Российской Федерации)

         Сведения  о  заболеваемости  гриппом и острыми респираторными вирусными  инфекциями

                        за период с ____________ 20___ по ____________ 20 ___

Наименование	N строки	Число заболевших - всего	в том числе		Число заболевших за отчетный период - всего	в том числе		Из числа заболевших за отчетный период госпитализировано - всего	в том числе		Число умерших - всего	в том числе		Число умерших за отчетный период	в том числе
			беременные	дети 0 - 17 лет		беременные	дети 0 - 17 лет		беременные	дети 0 - 17 лет		беременные	дети 0 - 17 лет		беременные	дети 0 - 17 лет
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17
Грипп	1
в том числе лабораторно подтвержденный A/H1N1	1.1
ОРВИ	2

"___" _________ _____ г.

____________________________________________           Руководитель ___________  _____________________

   (фамилия, номер телефона исполнителя)                             (подпись)   (расшифровка подписи)