Приложение. Анализ причины и обстоятельств серьезного инцидента с самолетом ту-154м ra-85763, происшедшего 12.01.2000 в аэропорту Толмачево (Новосибирск)

Приложение
к распоряжению Минтранса РФ
от 16 ноября 2000 г. N 75-р

Анализ причины и обстоятельств
серьезного инцидента с самолетом ТУ-154М RA-85763, происшедшего 12.01.2000 в аэропорту Толмачево (Новосибирск)

12 января 2000 года на самолете Ту-154М RA-85763 ОАО "Авиакомпания "Сибирь" выполнялись рейсы по маршруту Толмачево - Радужный - Краснодар - Радужный - Толмачево. До выполнения рейса Радужный - Толмачево замечаний по функционированию авиационной техники не было.

После выполнения рейса из Краснодара в баках самолета осталось 5000 литров топлива ТС-1. В аэропорту Радужный в самолет было заправлено 10000 литров топлива РТ+ТС-1. Суммарная заправка ВС составила 15000 литров.

Первые замечания по работе двигателей самолета появились в полете из Радужного в Толмачево. Во время смены эшелона полета с 10600 до 10100 метров РУД двигателей N 1 и N 3 были установлены в положение "малый газ", при этом произошел провал оборотов ниже оборотов малого газа (МГ) с колебанием параметров работы двигателей N 1 и N 3. Также наблюдалось кратковременное загорание красной лампы сигнализации отключения генератора двигателя N 1. Параметры восстановились после увеличения режима работы двигателей.

Данная особенность повторилась в начале снижения с эшелона для захода на посадку в аэропорту Толмачево: при энергичном уменьшении режима работы двигателей до малого газа происходил нехарактерный колебательный процесс оборотов КНД двигателя N 3 с амплитудой 5% при допустимом значении 2%.

Перед третьим разворотом, после выпуска шасси и закрылков на 28° и уменьшения режима работы двигателей до МГ, на высоте 640 метров произошел отказ двигателя N 2. Экипаж доложил об отказе двигателя диспетчеру ДПК и продолжил заход.

При выполнении четвертого разворота у членов экипажа возникли сомнения в правильности работы курсового канала системы КУРС МП-70. По объяснению штурмана было замечено несоответствующее динамике полета быстрое перемещение стрелки курса пилотажно-навигационного прибора (ПНП) КВС из крайнего правого положения в положение на 1 - 1,5 точки левее центра шкалы ПНП.

В результате пилотирования по недостоверным показаниям ПНП, вследствие несигнализируемого отказа первого полукомплекта системы КУРС МП-70, полет на предпосадочной прямой до удаления 5500 метров от порога ВПП осуществлялся с плавным отклонением от курса влево. На удалении 5500 метров и высоте 270 метров, при боковом отклонении влево 450 метров и отклонении от курса посадки на 25°, экипаж идентифицировал ложные показания ПНП. Практически одновременно с этим диспетчер старта проинформировал экипаж об отклонении влево от курса.

Правильно оценив положение самолета как непосадочное, КВС дал команду об уходе на второй круг. Практически в этот же момент времени произошел отказ двигателя N 3.

К моменту отказа двигателя N 3 экипаж уже установил визуальный контакт с огнями ВПП. В сложной ситуации, характеризующейся непосадочным положением самолета и отказом двух двигателей, КВС принял правильное решение перейти на визуальный полет и выполнить S-образный маневр для выполнения посадки на ВПП. Проявив высокий профессионализм и умелое руководство экипажем, командир ВС Долгов М.В. S-образным маневром по исправлению бокового уклонения и коррекции высоты, с максимальным использованием маневренных характеристик ВС, вывел самолет на курс посадки.

Пересечение порога ИВПП произошло на высоте 100 метров. На выравнивании, на высоте 9 метров, произошел отказ двигателя N 1. Посадка была произведена на удалении 1200 метров от входного торца ВПП. Для остановки в пределах ВПП экипаж применил аварийное торможение, что привело к разрушению всех 12 пневматиков колес основных опор шасси. Самолет остановился за 600 метров до выходного торца ВПП. Никто из находившихся на борту пассажиров и членов экипажа не пострадал.

При исследовании насосов-регуляторов НР-30КУ-4 было выявлено заклинивание роторов и залипание золотниковых пар агрегатов в результате отложения на их элементах значительного количества посторонних смолообразных отложений. Отказ топливо-регулирующих агрегатов привел к выключению двигателей в полете.

Анализ проб топлива, взятых из баков самолета Ту-154М RA-85763, показал наличие в нем элементов, отсутствующих в топливе, соответствующем требованиям ГОСТ 10227-86.

При оценке технического состояния фильтров тонкой очистки (ФТО) двигателей также были обнаружены нехарактерные отложения, масса которых примерно в 3 раза превышала среднестатистическую массу отложений, снимаемых с ФТО нормально работавшей авиатехники. Данные отложения были идентифицированы как отвержденная дефенилолпропановая эпоксидная смола, присутствие которой в топливе является недопустимым.

Дефенилолпропан(диан) служит сырьем для получения диановых эпоксидных смол, являющихся основным компонентом (связующим) лакокрасочных материалов (эмалей, шпаклевок, грунтовок, клея).

В ходе расследования инцидента было установлено, что материалы, использованные для герметизации баков самолета и уставленных в них агрегатов, не могли стать источником указанных загрязнений топлива. Клеи и другие лакокрасочные материалы для ремонта фильтроэлементов самолета не использовались.

При проверке состояния резервуаров для хранения и транспортировки топлива, а также при анализе организации работы служб ГСМ в аэропортах Толмачево и Радужный было установлено:

- В аэропорту Толмачево топливо для заправки самолета Ту-154М RA-86763 использовалось из расходной емкости РВС-3000 N Т-1-4, имеющей лакокрасочное антикоррозионное покрытие на основе диановой эпоксидной смолы марки ЭД-20, использование которой для обработки внутренних поверхностей средств хранения реактивных топлив ГОСТ В 28569-90 не предусмотрено. Данное покрытие было нанесено в 1996 году. С этого времени замечаний по качеству хранимого в данном резервуаре топлива не было.

- В аэропорту Радужный резервуары для хранения топлива, которым заправлялся самолет, антикоррозионного покрытия не имеют. Топливозаправщик ТЗ-22 N 64, участвовавший в заправке, имеет заводское цинковое антикоррозионное покрытие. При анализе топлива, заправленного в аэропорту Радужный, установлен факт передозировки ПВК жидкости (0,16 - 0,22% вместо положенных 0,11%). Передозировка ПВК жидкости была допущена в результате ошибочных действий техника ГСМ, установившего на дозаторе ПВК жидкости уровень "0,3%" вместо "0,1%" при заполнении ТЗ-22 N 64.

Указанные выше недостатки не оказали влияния на исход полета. Недостатков по состоянию антикоррозионной защиты средств раздачи топлива (трубопроводам, шлангам и т.п.) выявлено не было.

В аэропорту Краснодар, перед выполнением полета по маршруту Краснодар - Радужный, в самолет Ту-154М RA-86763 было заправлено 26000 литров топлива. Топливо для заправки использовалось из резервуара РВС N 14, не имеющего внутреннего антикоррозионного лакокрасочного покрытия.

Заправка самолета Ту-154М RA-86763 в аэропорту Краснодар производилась из топливозаправщиков ТЗ-22 N 212 и ТЗ-22 N 176, из которых было заправлено соответственно 21000 и 4000 литров топлива ТС-1 с содержанием 0,106% ПВК жидкости типа "И-М". Исследование проб топлива из ТЗ-22 N 176 и N 212 выявило отклонений от установленных требований.

Внутренняя поверхность емкости топливозаправщика ТЗ-22 N 176 имеет заводское цинковое покрытие.

Емкость для транспортировки авиатоплива топливозаправщика ТЗ-22 N <...> покрыта эпоксидным антикоррозионным покрытием ЭП-0010у. Данное антикоррозионное покрытие было нанесено в эксплуатации, при выполнении работ по модернизации топливозаправщиков (ТЗ), в мае 1999 года. Работы по нанесению антикоррозионного покрытия производились ООО "НПФ-ЭККОМ".

При исследовании фильтроэлементов ТЗ-22 N 212 были обнаружены крупные чешуйки темно-коричневого цвета, химический состав которых по ряду параметров совпадал с составом посторонних отложений, обнаруженных в элементах топливо-регулирующих агрегатов и фильтроэлементов двигателя самолета Ту-154М RA-86763.

Проведенным осмотром цистерны топливозаправщика ТЗ-22 N 212 установлено, что качество нанесения антикоррозионного покрытия на внутреннюю поверхность цистерны не соответствует требованиям ГОСТ В 28569-90 "Средства хранения и транспортирования светлых нефтепродуктов. Общие требования к защите от коррозии" по внешнему виду, адгезии и толщине. При осмотре ТЗ-22 N 212 было установлено:

- покрытие имеет многочисленные потеки, существуют также зоны, не имеющие покрытия. Зоны, не имеющие антикоррозионного покрытия, покрыты продуктами коррозии (ржавчиной);

- на боковых поверхностях передней части цистерны, в передней ее части, имеются зоны с утратой верхнего слоя антикоррозионного покрытия и следами его "вымывания":

- на поверхности днища цистерны, в передней ее части, имеется зона овальной формы с признаком утраты всего покрытия в результате воздействия или взаимодействия его с топливом. В данной зоне находится "натек" неотвержденной эмали, только поверхностный слой которого полимеризовался в достаточной степени. Под влиянием эксплуатационных факторов целостность поверхностного слоя "натека" нарушилась, в результате чего неотвержденное покрытие из данной зоны попадало в топливо.

Таким образом, было установлено, что в цистерне ТЗ-22 N 212 происходил процесс "размывания" поверхностного слоя антикоррозионного покрытия. Процесс размывания был длительным по времени, его протеканию способствовало нахождение в топливе противокристаллизационных присадок, обладающих повышенными размывающими способностями. За период с начала эксплуатации топливозаправщика ТЗ-22 N 212 с 01.06.99 до серьезного инцидента с самолетом Ту-154М RA-85763 из него было выполнено 447 заправок с ПВК жидкостью.

Как указывалось выше, работы по нанесению антикоррозионного покрытия на основе эмали ЭП-0010у проводились ООО "НПФ-ЭККОМ". Работы по нанесению антикоррозионного покрытия выполнялись по технологии, разработанной данной фирмой.

При выполнении работ по антикоррозионной защите ТЗ-22 N 212, специалистами ООО "НПФ-ЭККОМ" эта технология не соблюдалась. Эмаль ЭП-0010у наносилась на металл, очищенный от старого цинкового покрытия химическим способом, без предварительного нанесения грунтовки ЭП-0010. В период выполнения работ по нанесению покрытия отсутствовали необходимые климатические условия для соблюдения технологии по послойной сушке. Образцы-свидетели для оценки качества покрытия по адгезии в нарушение ГОСТ В 28569-90 не изготавливались. В соответствии с технологией ООО "НПФ-ЭККОМ" эмаль наносилась валиком и кистью, что является нарушением требований ГОСТ В 28569-90, которым предусматривается нанесение покрытия методом пневматического или безвоздушного распыления.

Работы по нанесению антикоррозионной защиты ТЗ принимались специалистами службы ГСМ ОАО "Авиалинии Кубани" без должного контроля качества выполненных работ, в результате чего указанные выше дефекты обнаружены не были. Этому также способствовало отсутствие в гражданской авиации нормативного документа, регламентирующего порядок контроля качества лакокрасочных покрытий цистерн топливозаправщиков.

В результате некачественного нанесения эпоксидного антикоррозионного покрытия появились условия для вымывания из него неотвержденных компонентов и попадание их в баки самолета при его заправке топливом.

В аэропорту Краснодар ООО "НПФ-ЭККОМ" была проведена модернизация семи топливозаправщиков. При исследовании внутренней поверхности топливозаправщика ТЗ-22 N 258 также были сделаны выводы о некачественном, с нарушением требований ГОСТ В 28569-90, выполнении работ по антикоррозионной обработке.

Неудовлетворительная антикоррозионная обработка внутренней поверхности ТЗ-22 была обнаружена в сентябре 1999 года при приеме у ООО "НПФ-ЭККОМ" работ по обработке одного ТЗ-22 в аэропорту Пулково. В связи с этим топливозаправщик после выполнения данных работ не использовался.

Сомнения в качестве выполненных ООО "НПФ-ЭККОМ" работ возникли в аэропорту Шереметьево при вводе в строй двух ТЗ-22 с антикоррозионной защитой внутренних поверхностей, в результате чего данные ТЗ после выполненных работ по модернизации не эксплуатировались.

Проведенное при расследовании изучение имеющихся документов показало, что в гражданской авиации комплексные испытания эмалей ХС-717, ХС-5132, ЭП-0010, рекомендованных к использованию при выполнении работ по антикоррозионной защите внутренних поверхностей емкостей ТЗ, на стойкость в контакте со смесью реактивного топлива и ПВК жидкости не проводились, материалы комплексных исследований отсутствуют.

В ходе расследования серьезного инцидента также был сделан вывод об отсутствии не только разработанных применительно к условиям эксплуатации в гражданской авиации технологий нанесения указанных лакокрасочных покрытий и технологий и рекомендаций по контролю качества нанесения покрытия, но и перечня показателей качества топлива при эксплуатации ТЗ после нанесения лакокрасочных покрытий.