Приложение N 1

Сведения
об учредителях (участниках) юридического лица

КОДЫ

на "__" _______________ 20__ г.

Дата

Наименование юридического лица

____________________________________________________

по ОКПО

Юридический адрес

____________________________________________________

ОГРН (ОРГНИП)

Полное наименование учредителя (участника) - юридического лица либо фамилия, имя, отчество (если последнее имеется) учредителя (участника) - физического лица

ИНН учредителя (участника)

Фамилия, имя, отчество (если последнее имеется) руководителя учредителя (участника) - юридического лица либо паспортные данные учредителя (участника) - физического лица

Реквизиты учредителя (участника)

Размер участия учредителя (участника) в уставном капитале

почтовый индекс, адрес, телефон, факс; код по ОКПО; код страны по ОКСМ*; код организационно-правовой формы по ОКОПФ; ОГРН (ОГРНИП); БИК и регистрационный номер, присвоенный Банком России**

платежные реквизиты; номер банковского счета и полное фирменное наименование кредитной организации, в которой открыт данный счет

сумма, тыс. руб.

доля в уставном капитале, в процентах

1

2

3

4

5

6

7

1.

2.

Уполномоченное лицо ________________________

(должность)

________________

(подпись)

________________________

(расшифровка подписи)

"__" _______________ 20__ г.

М.П.