Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 17 октября 2012 г. N 322н "Об утверждении формы протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы" (утратил силу)
- Приложение. Форма протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы
Приложение. Форма протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы
Приложение
Форма
___________________________________________________________________________________________________________
(наименование учреждения медико-социальной экспертизы)
Протокол
проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном
учреждении медико-социальной экспертизы*(1) N_______ от ________________
1. Дата подачи заявления:_____________________________________________
2. Дата проведения медико-социальной эксперты, осмотра лица, обратившегося в федеральное государственное
учреждение медико-социальной экспертизы самостоятельно (далее - осмотр) (нужное подчеркнуть):_____________
3. Время проведения медико-социальной экспертизы, осмотра (нужное подчеркнуть):
3.1. назначено: "___:___"; 3.2. прибыл: "___:___"; 3.3. начало процедуры: "___:___"
4. Дата вынесения решения, составления программы дополнительного обследования лицу, обратившемуся в
федеральное государственное учреждение медико-социальной экспертизы самостоятельно (нужное подчеркнуть):
________________________________
Раздел I. Общие данные об освидетельствуемом гражданине
5. Фамилия, имя, отчество (при наличии):____________________________________________________________________
6. Дата рождения: день _______ месяц ___________ год ___________
7. Дата смерти (заполняется в отношении умершего инвалида): день _______ месяц _______ год _________
8. Возраст (число полных лет (для ребенка в возрасте до 1 года число полных месяцев): ________
/-----------------------------------------------------------------\
| /-\ | /-\ |
9. Пол: |9.1. | | мужской |9.2. | | женский |
| \-/ | \-/ |
\-----------------------------------------------------------------/
10. Гражданство:
/-\
10.1. | | гражданин Российской
\-/
Федерации
|
/-\
10.2. | | гражданин иностранного
\-/
государства, находящийся на
территории Российской Федерации
|
/-\
10.3. | | лицо без гражданства,
\-/
находящееся на территории Российской
Федерации
|
11. Отношение к воинской обязанности*(2):
/-\
11.1. | | военнообязанный
\-/
|
/-\
11.2. | | лицо призывного возраста
\-/
|
12. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания) (указываемое
подчеркнуть):
12.1. государство __________________________
12.2. индекс:__________ 12.3. субъект Российской Федерации:_______________________
/-\
12.4. район:_____________________ 12.5. населенный пункт (12.5.1. | | городское поселение
/-\ \-/
12.5.2. | | сельское поселение): ____________________________________________________________
\-/
12.6. улица: __________________ 12.7. дом/корпус/строение:_______/________/________ 12.8. квартира:________
/-\
13. Лицо без определенного места жительства | |
\-/
14. Наименование и место расположения территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации,
осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской
Федерации:____________________________________________________________________________
14.1. государство ______________________
14.2. индекс:____________ 14.3. субъект Российской Федерации:_________________________
14.4. район:__________________________ 14.5. населенный пункт:_______________________________
14.6. улица:_____________________________ 14.7. дом/корпус/строение:________/________/________
15. Место постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом жительства данный пункт не
заполняется)
15.1. государство ______________________
15.2. индекс:____________ 15.3. субъект Российской Федерации:__________________________________________
/-\
15.4. район:_____________________ 15.5. населенный пункт (15.5.1. | | городское поселение
/-\ \-/
15.5.2. | | сельское поселение): ____________________________________________________________
\-/
15.6. улица:________________________ 15.7. дом/корпус/строение:______/________/______ 15.8. квартира:_____
/-\
16. Лицо без постоянной регистрации | |
\-/
17. Контактная информация:
17.1. контактные телефоны:_________________________ _________________________ _________________________
17.2. адрес электронной почты:_________________________________
18. Страховой номер индивидуального лицевого счета:_____________________________
19. Документ, удостоверяющий личность освидетельствуемого гражданина (указать наименование документа):
____________________________________ серия ___________ N_____________ кем выдан ___________________________
когда выдан _______________________________________________________________________________________________
20. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя освидетельствуемого гражданина:
___________________________________________________________________________________________________________
(заполняли при наличии законного представителя)
20.1. документ, удостоверяющий полномочия законного представителя (указать наименование документа):
____________________________________ серия ___________ N_____________ кем выдан ___________________________
когда выдан __________________________________
20.2. документ, удостоверяющий личность законного представителя (указать наименование документа):
____________________________________ серия ___________ N_____________ кем выдан ___________________________
когда выдан __________________________________
21. Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи умершего инвалида*(3):
___________________________________________________________________________________________________________
21.1. документ, удостоверяющий семейные отношения с умершим инвалидом (указать наименование документа):
____________________________________ серия ___________ N_____________ кем выдан ___________________________
когда выдан _______________________________________________________________________________________________
21.2. документ, удостоверяющий личность члена семьи умершего инвалида (указать наименование документа):
____________________________________ серия ___________ N_____________ кем выдан ___________________________
когда выдан _______________________________________________________________________________________________
Раздел II. Данные по порядку проведения медико-социальной экспертизы
22. Медико-социальная экспертиза осуществляется:
/-\
22.1. | | по направлению
\-/
организации, оказывающей
лечебно-профилактическую
помощь
|
/-\
22.2. | | по направлению
\-/
органа социальной защиты
населения
|
/-\
22.3. | | по направлению
\-/
органа, осуществляющего
пенсионное обеспечение
|
/-\
22.4. | | по
\-/
самостоятельному обращению
гражданина (его законного
представителя)
|
||
/-\
22.5. | | по направлению
\-/
страховщика (территориального
органа Фонда социального
страхования Российской Федерации)
|
/-\
22.6. | | по направлению
\-/
страхователя (работодателя)
|
/-\
22.7. | | по определению суда
\-/
(судьи)
|
|||
23. Место проведения медико-социальной экспертизы:
/-\
23.1. | | по месту
\-/
нахождения
учреждения
медико-социальной
экспертизы
|
/-\
23.2. | | на дому
\-/
|
/-\
23.3. | | по месту пребывания
\-/
в стационаре
лечебно-профилактического
учреждении или учреждения
социального обслуживания
|
/-\
23.4. | | по месту
\-/
пребывания в
учреждении
уголовно-исполнитель-
ной системы
|
/-\
23.5. | | по
\-/
месту выездного
заседания
|
/-----------------------------------------------------\
| /-\ | /-\ |
24. Медико-социальная экспертиза проводится: |24.1. | | очно |24.2. | | заочно |
| \-/ | \-/ |
\-----------------------------------------------------/
/-----------------------------------------------------\
/-\ | /-\ | /-\ |
24.3. | | в бюро*(4): |24.3.1. | | первично |24.3.2. | | повторно |
\-/ | \-/ | \-/ |
\-----------------------------------------------------/
/---------------------------------------------------------------\
24.4. в главном бюро, Федеральном бюро*(5):| /-\ | /-\ | /-\ |
|24.4.1. | | в |24.4.2. | | по |24.4.3. | |с целью проведения|
| \-/ | \-/ | \-/ |
|порядке |собственной |специальных (особо сложных |
|обжалования |инициативе (в |специальных) видов |
| |порядке контроля) |обследования |
\---------------------------------------------------------------/
25. Медико-социальная экспертиза проводится в целях:
/-\
25.1. | | установления группы
\-/
инвалидности
|
/-\
25.2. | | установления категории
\-/
"ребенок-инвалид"
|
/-\
25.3. | | установления времени
\-/
наступления инвалидности
|
/-\
25.4. | | установления причины
\-/
инвалидности
|
/-\
25.5. | | установления срока
\-/
инвалидности
|
/-\
25.6. | | определения степени утраты
\-/
профессиональной трудоспособности (в
процентах)
|
/-\
25.7. | | разработки индивидуальной
\-/
программы реабилитации инвалида
(ребенка-инвалида)
|
/-\
25.8. | | разработки программы
\-/
реабилитации пострадавшего в
результате несчастного случая на
производстве и профессионального
заболевания
|
/-\
25.9. | | установления причины смерти
\-/
инвалида в случаях, когда
законодательством Российской
Федерации предусмотрено
предоставление мер социальной
поддержки семье умершего
|
/-\
25.10. | | определения нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре)
\-/
отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя граждан, призываемых на
военную службу (военнослужащих, проходящих военную службу по контракту)
|
26. Сведения о результатах предыдущей медико-социальной экспертизы:
26.1. наличие инвалидности на момент проведения медико-социальной экспертизы:
/-\
26.1.1. | | первая
\-/
группа
|
/-\
26.1.2. | | вторая
\-/
группа
|
/-\
26.1.3. | | третья
\-/
группа
|
/-\
26.1.4. | | категория
\-/
"ребенок-инвалид"
|
/-\
26.1.5. | | инвалидность
\-/
не установлена
|
26.2. формулировка причины инвалидности, имеющейся на момент проведения медико-социальной экспертизы:
/-\
26.2.1. | | общее
\-/
заболевание
|
/-\
26.2.2. | | инвалид с
\-/
детства
|
/-\
26.2.3. | | профессиональное
\-/
заболевание
|
/-\
26.2.4. | | трудовое
\-/
увечье
|
/-\
26.2.5. | | военная
\-/
травма
|
/-\
26.2.6. | | заболевание
\-/
получено в период военной
службы
|
/-\
26.2.7. | | заболевание
\-/
получено при исполнении
обязанностей военной службы
(служебных обязанностей) в
связи с аварией на
Чернобыльской АЭС
|
/-\
26.2.8. | | заболевание
\-/
радиационно обусловленное
получено при исполнении
обязанностей военной
службы (служебных
обязанностей) в связи с
аварией на Чернобыльской
АЭС
|
/-\
26.2.9. | | заболевание
\-/
связано с катастрофой
на Чернобыльской АЭС
|
/-\
26.2.10. | | заболевание,
\-/
полученное при исполнении
иных обязанностей военной
службы (служебных
обязанностей), связано с
катастрофой на
Чернобыльской АЭС
|
/-\
26.2.11. | | заболевание
\-/
связано с аварией на ПО
"Маяк"
|
/-\
26.2.12. | | заболевание,
\-/
полученное при исполнении
иных обязанностей военной
службы (служебных
обязанностей), связало с
аварией на ПО "Маяк"
|
/-\
26.2.13. | | заболевание
\-/
связано с последствиями
радиационных
воздействий
|
/-\
26.2.14. | | заболевание
\-/
(травма, увечье, контузия,
ранение), полученное при
исполнении иных
обязанностей военной службы
(служебных обязанностей),
связано с непосредственным
участием в действиях
подразделений особого риска
|
/-\
26.2.15. | | инвалидность
\-/
с детства вследствие
ранения, контузии или
увечья, связанных с боевыми
действиями в период Великой
Отечественной войны
1941-1945 годов
|
/-\
26.2.16. | | формулировки
\-/
причин инвалидности,
установленные в
соответствии с
законодательством,
действовавшим на момент
установления инвалидности
(указать):
_______________________
|
26.3. дата, до которой установлена инвалидность:________________________________________________
26.4. длительность инвалидности:
/-\
26.4.1. | | один год
\-/
|
/-\
26.4.2. | | два года
\-/
|
/-\
26.4.3. | | три года
\-/
|
/-\
26.4.4. | | 4 и более лет
\-/
|
26.5. степень утраты профессиональной трудоспособности (в процентах)__________ установлена на срок ________
26.6. дата, до которой установлена степень утраты профессиональной трудоспособности: ______________________
26.7. степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах), установленные по повторным несчастным
случаям на производстве и профессиональным заболеваниям, и даты, до которых они установлены:_______________
(указываются все степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах), установленные раздельно по
каждому повторному несчастному случаю на производстве и профессиональному заболеванию, и даты, до которых
они установлены)
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Раздел III. Социально-средовые и социально-бытовые данные
27. Семейное положение:
/-\
27.1. | | одинокий
\-/
|
/-\
27.2. | | семейный
\-/
|
/-\
27.3. | | ребенок-сирота
\-/
|
/-\
27.4. | | ребенок, оставшийся без
\-/
попечения родителей
|
28. Характеристика семьи:
/-\
28.1. | | полная
\-/
|
/-\
28.2. | | полная многодетная
\-/
|
/-\
28.3. | | неполная
\-/
|
/-\
28.4. | | неполная многодетная
\-/
|
28.5. роль освидетельствуемого гражданина в семье:
/-\
28.5.1. | | кормилец
\-/
|
/-\
28.5.2. | | иждивенец
\-/
|
28.6. число членов семьи:_____________, в том числе детей в возрасте до 18 лет:____________; из числа членов
семьи число инвалидов:______________, в том числе детей-инвалидов в возрасте до 18 лет:____________________.
29. Жилье:
/-\
29.1. | | не имеет жилья
\-/
|
/-\
29.2. | | отдельная квартира
\-/
|
/-\
29.3. | | собственный дом (часть дома)
\-/
|
/-\
29.4. | | комната в
\-/
коммунальной квартире
|
/-\
29.5. | | комната в общежитии
\-/
|
/-\
29.6. | | жилое помещение в учреждении
\-/
(социального обслуживания, образования,
здравоохранения)
|
30. Наличие в жилье основных видов удобств:
/-----------------------------------------------------------------------------------------------------------\
| /-\ | /-\ | /-\ |
|30.1. | | лифт |30.6. | | ванная (душ) |30.11. | | телефон |
| \-/ | \-/ | \-/ |
|----------------------------------+------------------------------------+-----------------------------------|
| /-\ | /-\ | /-\ |
|30.2. | | мусоропровод |30.7. | | центральное отопление |30.12. | | Интернет |
| \-/ | \-/ | \-/ |
|----------------------------------+------------------------------------+-----------------------------------|
| /-\ | /-\ | /-\ |
|30.3. | | горячая вода |30.8. | | печное отопление |30.13. | | балкон |
| \-/ | \-/ | \-/ |
|----------------------------------+------------------------------------+-----------------------------------/
| /-\ | /-\ |
|30.4. | | холодная вода |30.9. | | газ |
| \-/ | \-/ |
|----------------------------------+------------------------------------|
| /-\ | /-\ |
|30.5. | | канализация |30.10.| | электричество |
| \-/ | \-/ |
\-----------------------------------------------------------------------/
31. Этаж проживания:_______________
/------------------------------------------------------------------------\
| /-\ | /-\ |
32. Наличие отдельной комнаты |32.1. | | имеет |32.2. | | не имеет |
| \-/ | \-/ |
\------------------------------------------------------------------------/
Раздел IV. Данные об образовании
/----------------------------------------------------------------------------\
| /-\ | /-\ |
33. Дошкольное образование: |33.1. | | посещает образовательное |33.2. | | посещает специальное |
| \-/ | \-/ |
|учреждение общего назначения |(коррекционное) образовательное |
| |учреждение для обучающихся, |
| |воспитанников с отклонениями в |
| |развитии |
|--------------------------------------+-------------------------------------/
| /-\ |
|33.3. | | не посещает образовательное |
| \-/ |
|учреждение |
\--------------------------------------/
34. Общее образование:
/-\
34.1 | | имеет начальное общее
\-/
образование
|
/-\
34.2. | | имеет основное общее
\-/
образование
|
/-\
34.3. | | имеет среднее (полное)
\-/
общее образование
|
/-\
34.4. | | получает начальное общее
\-/
образование
|
/-\
34.5. | | получает основное общее
\-/
образование
|
/-\
34.6. | | получает среднее (полное)
\-/
общее образование
|
35. Образовательное учреждение общего образования:
/-\
35.1. | | общего назначения
\-/
|
/-\
35.2. | | специальное (коррекционное) для обучающихся, воспитанников с
\-/
отклонениями в развитии
|
36. Специальное (коррекционное) образовательное учреждение:
/-\
36.1. | | для глухих
\-/
детей
|
/-\
36.2. | | для
\-/
слабослышащих и
позднооглохших детей
|
/-\
36.3. | | для слепых детей
\-/
|
/-\
36.4. | | для слабовидящих
\-/
детей
|
/-\
36.5. | | для детей с
\-/
тяжелой речевой
патологией
|
/-\
36.6. | | для детей с
\-/
нарушениями
опорно-двигательного
аппарата
|
/-\
36.7. | | для детей с
\-/
задержкой психического
развития
|
/-\
36.8. | | для детей с
\-/
умственной отсталостью
|
37. Профессиональное образование:
/-\
37.1. | | не имеет
\-/
|
/-\
37.2. | | имеет
\-/
начальное
профессиональное
образование
|
/-\
37.3. | | имеет
\-/
среднее
профессиональное
образование
|
/-\
37.4. | | имеет
\-/
высшее
профессиональное
образование
|
/-\
37.5. | | имеет
\-/
послевузовское
профессиональное
образование
|
/-\
37.6. | | получает
\-/
начальное
профессиональное
образование
|
/-\
37.7. | | получает
\-/
среднее
профессиональное
образование
|
/-\
37.8. | | получает
\-/
высшее
профессиональное
образование
|
/-\
37.9. | | получает
\-/
послевузовское
профессиональное
образование
|
/-\
37.10. | | имеет
\-/
незаконченное
профессиональное
образование
|
38. Образовательное учреждение профессионального образования:
/-\
38.1. | | общего назначения
\-/
|
/-\
38.2. | | специальное
\-/
|
39. Форма получения образования (общего, профессионального):
/-\
39.1. | | очная
\-/
|
/-\
39.2. | | заочная
\-/
|
/-\
39.3. | | очно-заочная (вечерняя)
\-/
|
/-\
39.4. | | семейное образование
\-/
|
/-\
39.5. | | самообразование
\-/
|
/-\
39.6. | | экстернат
\-/
|
40. Наименование образовательного учреждения, в котором получает образование:________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
40.1. курс, класс (указываемое подчеркнуть): ________________________________________________________________
40.2. профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:__________________________________
41. Показатели обученности социальным и образовательным навыкам ребенка по заключению образовательного
учреждения (в соответствии с возрастом):________________________________________________
Раздел V. Профессиональные данные
42. Основная профессия*(6) (специальность), стаж работы:_____________________________________________________
42.1. квалификация (класс, разряд, категория, звание):_______________________________________________________
42.2. выполняемая работа на момент проведения медико-социальной экспертизы (должность, профессия,
специальность, квалификация, стаж работы по указанной должности, профессии, специальности, квалификации):
_____________________________________________________________________________________________________________
42.3. особенности выполняемой работы:
/-\
42.3.1. | | дистанционная работа
\-/
|
/-\
42.3.2. | | работа на дому
\-/
|
/-\
42.3.3. | | разъездной характер работы
\-/
|
43. Место работы: __________________________________________________________________________________________
44. Адрес места работы: ____________________________________________________________________________________
45. Способ передвижения к месту работы:
/-\
45.1. | | пешком
\-/
|
/-\
45.2. | | городским транспортом
\-/
|
/-\
45.3. | | железнодорожным транспортом
\-/
|
|
/-\
45.4. | | личным автотранспортом
\-/
|
/-\
45.5. | | транспортом организации
\-/
|
||
/-\
45.6. | | наличие трудностей при передвижении до места работы: ___________________________________________
\-/
|
|||
46. Сведения о трудовой деятельности за последние 12 месяцев:
/-\
46.1. | | работает по
\-/
основной профессии
(специальности,
должности) без снижения
квалификации и объема
трудовой деятельности
|
/-\
46.2. | | работает по
\-/
основной профессии
(специальности, должности)
со снижением квалификации
|
/-\
46.3. | | работает по
\-/
основной профессии
(специальности, должности)
с уменьшением объема
трудовой деятельности
|
/-\
46.4. | | работает по
\-/
основной профессии
(специальности, должности)
в специально созданных
условиях
|
/-\
46.5. | | работает по
\-/
другой профессии
(специальности,
должности) без снижения
квалификации и объема
трудовой деятельности
|
/-\
46.6. | | работает по
\-/
другой профессии
(специальности, должности)
со снижением квалификации
|
/-\
46.7. | | работает по
\-/
другой профессии
(специальности, должности)
с уменьшением объема
трудовой деятельности
|
/-\
46.8. | | работает по
\-/
другой профессии
(специальности, должности)
при создании специально
созданных условий
|
/-\
46.9. | | работает по
\-/
основной профессии
(специальности,
должности) с изменением
условий трудовой
деятельности
|
/-\
46.10. | | состоит на учете
\-/
в службе занятости
|
/-\
46.11. | | не работает
\-/
|
|
47. Продолжительность временной нетрудоспособности за последние 12 месяцев:
/-\
47.1. | | до 4-х месяцев
\-/
|
/-\
47.2. | | от 4-х до 10 месяцев
\-/
|
/-\
47.3. | | свыше 10 месяцев
\-/
|
Раздел VI. Клинико-функциональные данные, полученные в ходе медико-социальной экспертизы,
характеризующие степень выраженности нарушенных функций организма и определение на их
основе структуры и степени ограничений жизнедеятельности
48. Жалобы: ________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
49. Анамнез:
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
(подробно описывается при первичном проведении медико-социальной экспертизы, при повторном проведении
медико-социальной экспертизы перечисляются перенесенные между освидетельствованиями заболевания, травмы и
отравления, указываются результаты реабилитационных мероприятий, услуг, используемых технических средств
реабилитации, а также приводится оценка освидетельствуемым их эффективности)
____________________________________________________________________________________________________________
50. Антропометрические данные:
|
50.1. рост:_______________________ |
50.2. вес:_______________________ |
50.3. индекс массы тела:_____ _____________________________ |
|
50.4. объем грудной клетки:_______ |
50.5. объем талии:_______________ |
50.6. телосложение:__________ |
|
50.7. физическое развитие:________ __________________________________ |
50.8. общее состояние:_______________________________________________ |
|
51. Данные обследования, полученные специалистами при проведении медико-социальной экспертизы:
51.1 Врач-специалист (___________________________)
____________________________________________________________________________________________________________
51.2. Врач - специалист (___________________________)
____________________________________________________________________________________________________________
51.3. Врач-специалист (___________________________)
____________________________________________________________________________________________________________
51.4. Специалист по реабилитации ___________________________________________________________________________
51.5. Специалист по социальной работе ______________________________________________________________________
51.6. Психолог _____________________________________________________________________________________________
/----------------------------------------------------------\
| /-\ | /-\ |
52. Программа дополнительного обследования: |52.1. | | требуется |52.2. | | не требуется |
| \-/ | \-/ |
\----------------------------------------------------------/
52.3. дальнейшее ведение протокола:
/-\
52.3.1. | | прекращается (если программа
\-/
дополнительного обследования составлена лицу,
проходящему осмотр по его самостоятельному
обращению в бюро, при проведении
освидетельствования указанного лица после
выполнения им программы дополнительного
обследования заводится новый протокол)
|
/-\
52.3.2. | | переносится (если программа дополнительного
\-/
обследования составлена лицу, проходящему
освидетельствование в бюро (главном бюро, Федеральном
бюро), указывается дата явки для продолжения
освидетельствования и ведения протокола)
____________________________________________________
|
52.4. виды дополнительных обследований:
/-\
52.4.1. | | дополнительное
\-/
обследование в медицинской
организации
|
/-\
52.4.2. | | дополнительное
\-/
обследование в реабилитационной
организации
|
/-\
52.4.3. | | дополнительное
\-/
обследование условий и характера
профессиональной деятельности
|
/-\
52.4.4. | | дополнительное обследование социально-бытового положения освидетельствуемого лица
\-/
|
||
53. Заключения консультантов, привлекаемых к проведению медико-социальной экспертизы
____________________________________________________________________________________________________________
54. Клинико-функциональный диагноз:
54.1. диагноз:
54.2. основное заболевание:
54.3. код по МКБ-10 ________________________________________________________________________________________
54.4. осложнения основного заболевания:
54.5. коды по МКБ-10 _______________________________________________________________________________________
54.6. сопутствующее заболевание:
54.7. код по МКБ-10 ________________________________________________________________________________________
54.8. осложнения сопутствующего заболевания:
54.9. коды по МКБ-10 _______________________________________________________________________________________
Раздел VII. Решения, заключения учреждения медико-социальной экспертизы
55. Заключение о видах и степени стойких расстройств функций организма:
| Виды стойких расстройств функций организма |
Степень стойких расстройств функций организма | |||
|
55.1. нарушение психических функций |
/-\
55.1.1. | |
\-/
незначительные
нарушения
|
/-\
55.1.2. | | умеренные
\-/
нарушения
|
/-\
55.1.3. | |
\-/
выраженные
нарушения
|
/-\
55.1.4. | |
\-/
значительно
выраженные нарушения
|
|
55.2. нарушение языковых и речевых функций |
/-\
55.2.1. | |
\-/
незначительные
нарушения
|
/-\
55.2.2. | |
\-/
умеренные нарушения
|
/-\
55.2.3. | |
\-/
выраженные нарушения
|
/-\
55.2.4. | |
\-/
значительно
выраженные нарушения
|
|
55.3. нарушение сенсорных функций |
/-\
55.3.1. | |
\-/
незначительные
нарушения
|
/-\
55.3.2. | |
\-/
умеренные нарушения
|
/-\
55.3.3. | |
\-/
выраженные нарушения
|
/-\
55.3.4. | |
\-/
значительно
выраженные нарушения
|
|
55.4. нарушение статодинамических функций |
/-\
55.4.1. | |
\-/
незначительные
нарушения
|
/-\
55.4.2. | |
\-/
умеренные нарушения
|
/-\
55.4.3. | |
\-/
выраженные нарушения
|
/-\
55.4.4. | |
\-/
значительно
выраженные нарушения
|
|
55.5. нарушение функций кровообращения |
/-\
55.5.1. | |
\-/
незначительные
нарушения
|
/-\
55.5.2. | |
\-/
умеренные нарушения
|
/-\
55.5.3. | |
\-/
выраженные нарушения
|
/-\
55.5.4. | |
\-/
значительно
выраженные нарушения
|
|
55.6. нарушение функций дыхания |
/-\
55.6.1. | |
\-/
незначительные
нарушения
|
/-\
55.6.2. | |
\-/
умеренные нарушения
|
/-\
55.6.3. | |
\-/
выраженные нарушения
|
/-\
55.6.4. | |
\-/
значительно
выраженные нарушения
|
|
55.7. нарушение функций пищеварения |
/-\
55.7.1. | |
\-/
незначитель | |||
|
<< Назад |
||
|
Содержание Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 17 октября 2012 г. N 322н "Об утверждении формы протокола проведения... |