Приложение
Форма
___________________________________________________________________________________________________________
(наименование учреждения медико-социальной экспертизы)
Протокол
проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном
учреждении медико-социальной экспертизы*(1) N_______ от ________________
1. Дата подачи заявления:_____________________________________________
2. Дата проведения медико-социальной эксперты, осмотра лица, обратившегося в федеральное государственное
учреждение медико-социальной экспертизы самостоятельно (далее - осмотр) (нужное подчеркнуть):_____________
3. Время проведения медико-социальной экспертизы, осмотра (нужное подчеркнуть):
3.1. назначено: "___:___"; 3.2. прибыл: "___:___"; 3.3. начало процедуры: "___:___"
4. Дата вынесения решения, составления программы дополнительного обследования лицу, обратившемуся в
федеральное государственное учреждение медико-социальной экспертизы самостоятельно (нужное подчеркнуть):
________________________________
Раздел I. Общие данные об освидетельствуемом гражданине
5. Фамилия, имя, отчество (при наличии):____________________________________________________________________
6. Дата рождения: день _______ месяц ___________ год ___________
7. Дата смерти (заполняется в отношении умершего инвалида): день _______ месяц _______ год _________
8. Возраст (число полных лет (для ребенка в возрасте до 1 года число полных месяцев): ________
/-----------------------------------------------------------------\
| /-\ | /-\ |
9. Пол: |9.1. | | мужской |9.2. | | женский |
| \-/ | \-/ |
\-----------------------------------------------------------------/
10. Гражданство:
/-\
10.1. | | гражданин Российской
\-/
Федерации
|
/-\
10.2. | | гражданин иностранного
\-/
государства, находящийся на
территории Российской Федерации
|
/-\
10.3. | | лицо без гражданства,
\-/
находящееся на территории Российской
Федерации
|
11. Отношение к воинской обязанности*(2):
/-\
11.1. | | военнообязанный
\-/
|
/-\
11.2. | | лицо призывного возраста
\-/
|
12. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания) (указываемое
подчеркнуть):
12.1. государство __________________________
12.2. индекс:__________ 12.3. субъект Российской Федерации:_______________________
/-\
12.4. район:_____________________ 12.5. населенный пункт (12.5.1. | | городское поселение
/-\ \-/
12.5.2. | | сельское поселение): ____________________________________________________________
\-/
12.6. улица: __________________ 12.7. дом/корпус/строение:_______/________/________ 12.8. квартира:________
/-\
13. Лицо без определенного места жительства | |
\-/
14. Наименование и место расположения территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации,
осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской
Федерации:____________________________________________________________________________
14.1. государство ______________________
14.2. индекс:____________ 14.3. субъект Российской Федерации:_________________________
14.4. район:__________________________ 14.5. населенный пункт:_______________________________
14.6. улица:_____________________________ 14.7. дом/корпус/строение:________/________/________
15. Место постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом жительства данный пункт не
заполняется)
15.1. государство ______________________
15.2. индекс:____________ 15.3. субъект Российской Федерации:__________________________________________
/-\
15.4. район:_____________________ 15.5. населенный пункт (15.5.1. | | городское поселение
/-\ \-/
15.5.2. | | сельское поселение): ____________________________________________________________
\-/
15.6. улица:________________________ 15.7. дом/корпус/строение:______/________/______ 15.8. квартира:_____
/-\
16. Лицо без постоянной регистрации | |
\-/
17. Контактная информация:
17.1. контактные телефоны:_________________________ _________________________ _________________________
17.2. адрес электронной почты:_________________________________
18. Страховой номер индивидуального лицевого счета:_____________________________
19. Документ, удостоверяющий личность освидетельствуемого гражданина (указать наименование документа):
____________________________________ серия ___________ N_____________ кем выдан ___________________________
когда выдан _______________________________________________________________________________________________
20. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя освидетельствуемого гражданина:
___________________________________________________________________________________________________________
(заполняли при наличии законного представителя)
20.1. документ, удостоверяющий полномочия законного представителя (указать наименование документа):
____________________________________ серия ___________ N_____________ кем выдан ___________________________
когда выдан __________________________________
20.2. документ, удостоверяющий личность законного представителя (указать наименование документа):
____________________________________ серия ___________ N_____________ кем выдан ___________________________
когда выдан __________________________________
21. Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи умершего инвалида*(3):
___________________________________________________________________________________________________________
21.1. документ, удостоверяющий семейные отношения с умершим инвалидом (указать наименование документа):
____________________________________ серия ___________ N_____________ кем выдан ___________________________
когда выдан _______________________________________________________________________________________________
21.2. документ, удостоверяющий личность члена семьи умершего инвалида (указать наименование документа):
____________________________________ серия ___________ N_____________ кем выдан ___________________________
когда выдан _______________________________________________________________________________________________
Раздел II. Данные по порядку проведения медико-социальной экспертизы
22. Медико-социальная экспертиза осуществляется:
/-\
22.1. | | по направлению
\-/
организации, оказывающей
лечебно-профилактическую
помощь
|
/-\
22.2. | | по направлению
\-/
органа социальной защиты
населения
|
/-\
22.3. | | по направлению
\-/
органа, осуществляющего
пенсионное обеспечение
|
/-\
22.4. | | по
\-/
самостоятельному обращению
гражданина (его законного
представителя)
|
||
/-\
22.5. | | по направлению
\-/
страховщика (территориального
органа Фонда социального
страхования Российской Федерации)
|
/-\
22.6. | | по направлению
\-/
страхователя (работодателя)
|
/-\
22.7. | | по определению суда
\-/
(судьи)
|
|||
23. Место проведения медико-социальной экспертизы:
/-\
23.1. | | по месту
\-/
нахождения
учреждения
медико-социальной
экспертизы
|
/-\
23.2. | | на дому
\-/
|
/-\
23.3. | | по месту пребывания
\-/
в стационаре
лечебно-профилактического
учреждении или учреждения
социального обслуживания
|
/-\
23.4. | | по месту
\-/
пребывания в
учреждении
уголовно-исполнитель-
ной системы
|
/-\
23.5. | | по
\-/
месту выездного
заседания
|
/-----------------------------------------------------\
| /-\ | /-\ |
24. Медико-социальная экспертиза проводится: |24.1. | | очно |24.2. | | заочно |
| \-/ | \-/ |
\-----------------------------------------------------/
/-----------------------------------------------------\
/-\ | /-\ | /-\ |
24.3. | | в бюро*(4): |24.3.1. | | первично |24.3.2. | | повторно |
\-/ | \-/ | \-/ |
\-----------------------------------------------------/
/---------------------------------------------------------------\
24.4. в главном бюро, Федеральном бюро*(5):| /-\ | /-\ | /-\ |
|24.4.1. | | в |24.4.2. | | по |24.4.3. | |с целью проведения|
| \-/ | \-/ | \-/ |
|порядке |собственной |специальных (особо сложных |
|обжалования |инициативе (в |специальных) видов |
| |порядке контроля) |обследования |
\---------------------------------------------------------------/
25. Медико-социальная экспертиза проводится в целях:
/-\
25.1. | | установления группы
\-/
инвалидности
|
/-\
25.2. | | установления категории
\-/
"ребенок-инвалид"
|
/-\
25.3. | | установления времени
\-/
наступления инвалидности
|
/-\
25.4. | | установления причины
\-/
инвалидности
|
/-\
25.5. | | установления срока
\-/
инвалидности
|
/-\
25.6. | | определения степени утраты
\-/
профессиональной трудоспособности (в
процентах)
|
/-\
25.7. | | разработки индивидуальной
\-/
программы реабилитации инвалида
(ребенка-инвалида)
|
/-\
25.8. | | разработки программы
\-/
реабилитации пострадавшего в
результате несчастного случая на
производстве и профессионального
заболевания
|
/-\
25.9. | | установления причины смерти
\-/
инвалида в случаях, когда
законодательством Российской
Федерации предусмотрено
предоставление мер социальной
поддержки семье умершего
|
/-\
25.10. | | определения нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре)
\-/
отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя граждан, призываемых на
военную службу (военнослужащих, проходящих военную службу по контракту)
|
26. Сведения о результатах предыдущей медико-социальной экспертизы:
26.1. наличие инвалидности на момент проведения медико-социальной экспертизы:
/-\
26.1.1. | | первая
\-/
группа
|
/-\
26.1.2. | | вторая
\-/
группа
|
/-\
26.1.3. | | третья
\-/
группа
|
/-\
26.1.4. | | категория
\-/
"ребенок-инвалид"
|
/-\
26.1.5. | | инвалидность
\-/
не установлена
|
26.2. формулировка причины инвалидности, имеющейся на момент проведения медико-социальной экспертизы:
/-\
26.2.1. | | общее
\-/
заболевание
|
/-\
26.2.2. | | инвалид с
\-/
детства
|
/-\
26.2.3. | | профессиональное
\-/
заболевание
|
/-\
26.2.4. | | трудовое
\-/
увечье
|
/-\
26.2.5. | | военная
\-/
травма
|
/-\
26.2.6. | | заболевание
\-/
получено в период военной
службы
|
/-\
26.2.7. | | заболевание
\-/
получено при исполнении
обязанностей военной службы
(служебных обязанностей) в
связи с аварией на
Чернобыльской АЭС
|
/-\
26.2.8. | | заболевание
\-/
радиационно обусловленное
получено при исполнении
обязанностей военной
службы (служебных
обязанностей) в связи с
аварией на Чернобыльской
АЭС
|
/-\
26.2.9. | | заболевание
\-/
связано с катастрофой
на Чернобыльской АЭС
|
/-\
26.2.10. | | заболевание,
\-/
полученное при исполнении
иных обязанностей военной
службы (служебных
обязанностей), связано с
катастрофой на
Чернобыльской АЭС
|
/-\
26.2.11. | | заболевание
\-/
связано с аварией на ПО
"Маяк"
|
/-\
26.2.12. | | заболевание,
\-/
полученное при исполнении
иных обязанностей военной
службы (служебных
обязанностей), связало с
аварией на ПО "Маяк"
|
/-\
26.2.13. | | заболевание
\-/
связано с последствиями
радиационных
воздействий
|
/-\
26.2.14. | | заболевание
\-/
(травма, увечье, контузия,
ранение), полученное при
исполнении иных
обязанностей военной службы
(служебных обязанностей),
связано с непосредственным
участием в действиях
подразделений особого риска
|
/-\
26.2.15. | | инвалидность
\-/
с детства вследствие
ранения, контузии или
увечья, связанных с боевыми
действиями в период Великой
Отечественной войны
1941-1945 годов
|
/-\
26.2.16. | | формулировки
\-/
причин инвалидности,
установленные в
соответствии с
законодательством,
действовавшим на момент
установления инвалидности
(указать):
_______________________
|
26.3. дата, до которой установлена инвалидность:________________________________________________
26.4. длительность инвалидности:
/-\
26.4.1. | | один год
\-/
|
/-\
26.4.2. | | два года
\-/
|
/-\
26.4.3. | | три года
\-/
|
/-\
26.4.4. | | 4 и более лет
\-/
|
26.5. степень утраты профессиональной трудоспособности (в процентах)__________ установлена на срок ________
26.6. дата, до которой установлена степень утраты профессиональной трудоспособности: ______________________
26.7. степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах), установленные по повторным несчастным
случаям на производстве и профессиональным заболеваниям, и даты, до которых они установлены:_______________
(указываются все степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах), установленные раздельно по
каждому повторному несчастному случаю на производстве и профессиональному заболеванию, и даты, до которых
они установлены)
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Раздел III. Социально-средовые и социально-бытовые данные
27. Семейное положение:
/-\
27.1. | | одинокий
\-/
|
/-\
27.2. | | семейный
\-/
|
/-\
27.3. | | ребенок-сирота
\-/
|
/-\
27.4. | | ребенок, оставшийся без
\-/
попечения родителей
|
28. Характеристика семьи:
/-\
28.1. | | полная
\-/
|
/-\
28.2. | | полная многодетная
\-/
|
/-\
28.3. | | неполная
\-/
|
/-\
28.4. | | неполная многодетная
\-/
|
28.5. роль освидетельствуемого гражданина в семье:
/-\
28.5.1. | | кормилец
\-/
|
/-\
28.5.2. | | иждивенец
\-/
|
28.6. число членов семьи:_____________, в том числе детей в возрасте до 18 лет:____________; из числа членов
семьи число инвалидов:______________, в том числе детей-инвалидов в возрасте до 18 лет:____________________.
29. Жилье:
/-\
29.1. | | не имеет жилья
\-/
|
/-\
29.2. | | отдельная квартира
\-/
|
/-\
29.3. | | собственный дом (часть дома)
\-/
|
/-\
29.4. | | комната в
\-/
коммунальной квартире
|
/-\
29.5. | | комната в общежитии
\-/
|
/-\
29.6. | | жилое помещение в учреждении
\-/
(социального обслуживания, образования,
здравоохранения)
|
30. Наличие в жилье основных видов удобств:
/-----------------------------------------------------------------------------------------------------------\
| /-\ | /-\ | /-\ |
|30.1. | | лифт |30.6. | | ванная (душ) |30.11. | | телефон |
| \-/ | \-/ | \-/ |
|----------------------------------+------------------------------------+-----------------------------------|
| /-\ | /-\ | /-\ |
|30.2. | | мусоропровод |30.7. | | центральное отопление |30.12. | | Интернет |
| \-/ | \-/ | \-/ |
|----------------------------------+------------------------------------+-----------------------------------|
| /-\ | /-\ | /-\ |
|30.3. | | горячая вода |30.8. | | печное отопление |30.13. | | балкон |
| \-/ | \-/ | \-/ |
|----------------------------------+------------------------------------+-----------------------------------/
| /-\ | /-\ |
|30.4. | | холодная вода |30.9. | | газ |
| \-/ | \-/ |
|----------------------------------+------------------------------------|
| /-\ | /-\ |
|30.5. | | канализация |30.10.| | электричество |
| \-/ | \-/ |
\-----------------------------------------------------------------------/
31. Этаж проживания:_______________
/------------------------------------------------------------------------\
| /-\ | /-\ |
32. Наличие отдельной комнаты |32.1. | | имеет |32.2. | | не имеет |
| \-/ | \-/ |
\------------------------------------------------------------------------/
Раздел IV. Данные об образовании
/----------------------------------------------------------------------------\
| /-\ | /-\ |
33. Дошкольное образование: |33.1. | | посещает образовательное |33.2. | | посещает специальное |
| \-/ | \-/ |
|учреждение общего назначения |(коррекционное) образовательное |
| |учреждение для обучающихся, |
| |воспитанников с отклонениями в |
| |развитии |
|--------------------------------------+-------------------------------------/
| /-\ |
|33.3. | | не посещает образовательное |
| \-/ |
|учреждение |
\--------------------------------------/
34. Общее образование:
/-\
34.1 | | имеет начальное общее
\-/
образование
|
/-\
34.2. | | имеет основное общее
\-/
образование
|
/-\
34.3. | | имеет среднее (полное)
\-/
общее образование
|
/-\
34.4. | | получает начальное общее
\-/
образование
|
/-\
34.5. | | получает основное общее
\-/
образование
|
/-\
34.6. | | получает среднее (полное)
\-/
общее образование
|
35. Образовательное учреждение общего образования:
/-\
35.1. | | общего назначения
\-/
|
/-\
35.2. | | специальное (коррекционное) для обучающихся, воспитанников с
\-/
отклонениями в развитии
|
36. Специальное (коррекционное) образовательное учреждение:
/-\
36.1. | | для глухих
\-/
детей
|
/-\
36.2. | | для
\-/
слабослышащих и
позднооглохших детей
|
/-\
36.3. | | для слепых детей
\-/
|
/-\
36.4. | | для слабовидящих
\-/
детей
|
/-\
36.5. | | для детей с
\-/
тяжелой речевой
патологией
|
/-\
36.6. | | для детей с
\-/
нарушениями
опорно-двигательного
аппарата
|
/-\
36.7. | | для детей с
\-/
задержкой психического
развития
|
/-\
36.8. | | для детей с
\-/
умственной отсталостью
|
37. Профессиональное образование:
/-\
37.1. | | не имеет
\-/
|
/-\
37.2. | | имеет
\-/
начальное
профессиональное
образование
|
/-\
37.3. | | имеет
\-/
среднее
профессиональное
образование
|
/-\
37.4. | | имеет
\-/
высшее
профессиональное
образование
|
/-\
37.5. | | имеет
\-/
послевузовское
профессиональное
образование
|
/-\
37.6. | | получает
\-/
начальное
профессиональное
образование
|
/-\
37.7. | | получает
\-/
среднее
профессиональное
образование
|
/-\
37.8. | | получает
\-/
высшее
профессиональное
образование
|
/-\
37.9. | | получает
\-/
послевузовское
профессиональное
образование
|
/-\
37.10. | | имеет
\-/
незаконченное
профессиональное
образование
|
38. Образовательное учреждение профессионального образования:
/-\
38.1. | | общего назначения
\-/
|
/-\
38.2. | | специальное
\-/
|
39. Форма получения образования (общего, профессионального):
/-\
39.1. | | очная
\-/
|
/-\
39.2. | | заочная
\-/
|
/-\
39.3. | | очно-заочная (вечерняя)
\-/
|
/-\
39.4. | | семейное образование
\-/
|
/-\
39.5. | | самообразование
\-/
|
/-\
39.6. | | экстернат
\-/
|
40. Наименование образовательного учреждения, в котором получает образование:________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
40.1. курс, класс (указываемое подчеркнуть): ________________________________________________________________
40.2. профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:__________________________________
41. Показатели обученности социальным и образовательным навыкам ребенка по заключению образовательного
учреждения (в соответствии с возрастом):________________________________________________
Раздел V. Профессиональные данные
42. Основная профессия*(6) (специальность), стаж работы:_____________________________________________________
42.1. квалификация (класс, разряд, категория, звание):_______________________________________________________
42.2. выполняемая работа на момент проведения медико-социальной экспертизы (должность, профессия,
специальность, квалификация, стаж работы по указанной должности, профессии, специальности, квалификации):
_____________________________________________________________________________________________________________
42.3. особенности выполняемой работы:
/-\
42.3.1. | | дистанционная работа
\-/
|
/-\
42.3.2. | | работа на дому
\-/
|
/-\
42.3.3. | | разъездной характер работы
\-/
|
43. Место работы: __________________________________________________________________________________________
44. Адрес места работы: ____________________________________________________________________________________
45. Способ передвижения к месту работы:
/-\
45.1. | | пешком
\-/
|
/-\
45.2. | | городским транспортом
\-/
|
/-\
45.3. | | железнодорожным транспортом
\-/
|
|
/-\
45.4. | | личным автотранспортом
\-/
|
/-\
45.5. | | транспортом организации
\-/
|
||
/-\
45.6. | | наличие трудностей при передвижении до места работы: ___________________________________________
\-/
|
|||
46. Сведения о трудовой деятельности за последние 12 месяцев:
/-\
46.1. | | работает по
\-/
основной профессии
(специальности,
должности) без снижения
квалификации и объема
трудовой деятельности
|
/-\
46.2. | | работает по
\-/
основной профессии
(специальности, должности)
со снижением квалификации
|
/-\
46.3. | | работает по
\-/
основной профессии
(специальности, должности)
с уменьшением объема
трудовой деятельности
|
/-\
46.4. | | работает по
\-/
основной профессии
(специальности, должности)
в специально созданных
условиях
|
/-\
46.5. | | работает по
\-/
другой профессии
(специальности,
должности) без снижения
квалификации и объема
трудовой деятельности
|
/-\
46.6. | | работает по
\-/
другой профессии
(специальности, должности)
со снижением квалификации
|
/-\
46.7. | | работает по
\-/
другой профессии
(специальности, должности)
с уменьшением объема
трудовой деятельности
|
/-\
46.8. | | работает по
\-/
другой профессии
(специальности, должности)
при создании специально
созданных условий
|
/-\
46.9. | | работает по
\-/
основной профессии
(специальности,
должности) с изменением
условий трудовой
деятельности
|
/-\
46.10. | | состоит на учете
\-/
в службе занятости
|
/-\
46.11. | | не работает
\-/
|
|
47. Продолжительность временной нетрудоспособности за последние 12 месяцев:
/-\
47.1. | | до 4-х месяцев
\-/
|
/-\
47.2. | | от 4-х до 10 месяцев
\-/
|
/-\
47.3. | | свыше 10 месяцев
\-/
|
Раздел VI. Клинико-функциональные данные, полученные в ходе медико-социальной экспертизы,
характеризующие степень выраженности нарушенных функций организма и определение на их
основе структуры и степени ограничений жизнедеятельности
48. Жалобы: ________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
49. Анамнез:
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
(подробно описывается при первичном проведении медико-социальной экспертизы, при повторном проведении
медико-социальной экспертизы перечисляются перенесенные между освидетельствованиями заболевания, травмы и
отравления, указываются результаты реабилитационных мероприятий, услуг, используемых технических средств
реабилитации, а также приводится оценка освидетельствуемым их эффективности)
____________________________________________________________________________________________________________
50. Антропометрические данные:
|
50.1. рост:_______________________ |
50.2. вес:_______________________ |
50.3. индекс массы тела:_____ _____________________________ |
|
50.4. объем грудной клетки:_______ |
50.5. объем талии:_______________ |
50.6. телосложение:__________ |
|
50.7. физическое развитие:________ __________________________________ |
50.8. общее состояние:_______________________________________________ |
|
51. Данные обследования, полученные специалистами при проведении медико-социальной экспертизы:
51.1 Врач-специалист (___________________________)
____________________________________________________________________________________________________________
51.2. Врач - специалист (___________________________)
____________________________________________________________________________________________________________
51.3. Врач-специалист (___________________________)
____________________________________________________________________________________________________________
51.4. Специалист по реабилитации ___________________________________________________________________________
51.5. Специалист по социальной работе ______________________________________________________________________
51.6. Психолог _____________________________________________________________________________________________
/----------------------------------------------------------\
| /-\ | /-\ |
52. Программа дополнительного обследования: |52.1. | | требуется |52.2. | | не требуется |
| \-/ | \-/ |
\----------------------------------------------------------/
52.3. дальнейшее ведение протокола:
/-\
52.3.1. | | прекращается (если программа
\-/
дополнительного обследования составлена лицу,
проходящему осмотр по его самостоятельному
обращению в бюро, при проведении
освидетельствования указанного лица после
выполнения им программы дополнительного
обследования заводится новый протокол)
|
/-\
52.3.2. | | переносится (если программа дополнительного
\-/
обследования составлена лицу, проходящему
освидетельствование в бюро (главном бюро, Федеральном
бюро), указывается дата явки для продолжения
освидетельствования и ведения протокола)
____________________________________________________
|
52.4. виды дополнительных обследований:
/-\
52.4.1. | | дополнительное
\-/
обследование в медицинской
организации
|
/-\
52.4.2. | | дополнительное
\-/
обследование в реабилитационной
организации
|
/-\
52.4.3. | | дополнительное
\-/
обследование условий и характера
профессиональной деятельности
|
/-\
52.4.4. | | дополнительное обследование социально-бытового положения освидетельствуемого лица
\-/
|
||
53. Заключения консультантов, привлекаемых к проведению медико-социальной экспертизы
____________________________________________________________________________________________________________
54. Клинико-функциональный диагноз:
54.1. диагноз:
54.2. основное заболевание:
54.3. код по МКБ-10 ________________________________________________________________________________________
54.4. осложнения основного заболевания:
54.5. коды по МКБ-10 _______________________________________________________________________________________
54.6. сопутствующее заболевание:
54.7. код по МКБ-10 ________________________________________________________________________________________
54.8. осложнения сопутствующего заболевания:
54.9. коды по МКБ-10 _______________________________________________________________________________________
Раздел VII. Решения, заключения учреждения медико-социальной экспертизы
55. Заключение о видах и степени стойких расстройств функций организма:
| Виды стойких расстройств функций организма |
Степень стойких расстройств функций организма | |||
|
55.1. нарушение психических функций |
/-\
55.1.1. | |
\-/
незначительные
нарушения
|
/-\
55.1.2. | | умеренные
\-/
нарушения
|
/-\
55.1.3. | |
\-/
выраженные
нарушения
|
/-\
55.1.4. | |
\-/
значительно
выраженные нарушения
|
|
55.2. нарушение языковых и речевых функций |
/-\
55.2.1. | |
\-/
незначительные
нарушения
|
/-\
55.2.2. | |
\-/
умеренные нарушения
|
/-\
55.2.3. | |
\-/
выраженные нарушения
|
/-\
55.2.4. | |
\-/
значительно
выраженные нарушения
|
|
55.3. нарушение сенсорных функций |
/-\
55.3.1. | |
\-/
незначительные
нарушения
|
/-\
55.3.2. | |
\-/
умеренные нарушения
|
/-\
55.3.3. | |
\-/
выраженные нарушения
|
/-\
55.3.4. | |
\-/
значительно
выраженные нарушения
|
|
55.4. нарушение статодинамических функций |
/-\
55.4.1. | |
\-/
незначительные
нарушения
|
/-\
55.4.2. | |
\-/
умеренные нарушения
|
/-\
55.4.3. | |
\-/
выраженные нарушения
|
/-\
55.4.4. | |
\-/
значительно
выраженные нарушения
|
|
55.5. нарушение функций кровообращения |
/-\
55.5.1. | |
\-/
незначительные
нарушения
|
/-\
55.5.2. | |
\-/
умеренные нарушения
|
/-\
55.5.3. | |
\-/
выраженные нарушения
|
/-\
55.5.4. | |
\-/
значительно
выраженные нарушения
|
|
55.6. нарушение функций дыхания |
/-\
55.6.1. | |
\-/
незначительные
нарушения
|
/-\
55.6.2. | |
\-/
умеренные нарушения
|
/-\
55.6.3. | |
\-/
выраженные нарушения
|
/-\
55.6.4. | |
\-/
значительно
выраженные нарушения
|
|
55.7. нарушение функций пищеварения |
/-\
55.7.1. | |
\-/
незначительные
нарушения
|
/-\
55.7.2. | |
\-/
умеренные нарушения
|
/-\
55.7.3. | |
\-/
выраженные нарушения
|
/-\
55.7.4. | |
\-/
значительно
выраженные нарушения
|
|
55.8. нарушение функций выделения |
/-\
55.8.1. | |
\-/
незначительные
нарушения
|
/-\
55.8.2. | |
\-/
умеренные нарушения
|
/-\
55.8.3. | |
\-/
выраженные нарушения
|
/-\
55.8.4. | |
\-/
значительно
выраженные нарушения
|
|
55.9. нарушение функций кроветворения |
/-\
55.9.1. | |
\-/
незначительные
нарушения
|
/-\
55.9.2. | |
\-/
умеренные нарушения
|
/-\
55.9.3. | |
\-/
выраженные нарушения
|
/-\
55.9.4. | |
\-/
значительно
выраженные нарушения
|
|
55.10. нарушение функций обмена веществ и энергии |
/-\
55.10.1. | |
\-/
незначительные
нарушения
|
/-\
55.10.2. | |
\-/
умеренные нарушения
|
/-\
55.10.3. | |
\-/
выраженные нарушения
|
/-\
55.10.4. | |
\-/
значительно
выраженные нарушения
|
|
55.11. нарушение функций внутренней секреции |
/-\
55.11.1. | |
\-/
незначительные
нарушения
|
/-\
55.11.2. | |
\-/
умеренные нарушения
|
/-\
55.11.3. | |
\-/
выраженные нарушения
|
/-\
55.11.4. | |
\-/
значительно
выраженные нарушения
|
|
55.12. нарушение функций иммунитета |
/-\
55.12.1. | |
\-/
незначительные
нарушения
|
/-\
55.12.2. | |
\-/
умеренные нарушения
|
/-\
55.12.3. | |
\-/
выраженные нарушения
|
/-\
55.12.4. | |
\-/
значительно
выраженные нарушения
|
|
55.13. нарушения, обусловленные физическим уродством |
/-\
55.13.1. | |
\-/
незначительные
нарушения
|
/-\
55.13.2. | |
\-/
умеренные нарушения
|
/-\
55.13.3. | |
\-/
выраженные нарушения
|
/-\
55.13.4. | |
\-/
значительно
выраженные нарушения
|
56. Заключение о видах и степени ограничений жизнедеятельности:
| 56.1. способность к самообслужива- нию (степень) |
56.2. способность к передвижению (степень) |
56.3. способность к общению (степень) |
56.4. способность к ориентации (степень) |
56.5. способность к обучению (степень) |
56.6. способность к контролю за своим поведением (степень) |
56.7. способность к трудовой деятельности (степень) |
||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 |
/-\ | | \-/ |
/-\ | | \-/ |
/-\ | | \-/ |
/-\ | | \-/ |
/-\ | | \-/ |
/-\ | | \-/ |
/-\ | | \-/ |
/-\ | | \-/ |
/-\ | | \-/ |
/-\ | | \-/ |
/-\ | | \-/ |
/-\ | | \-/ |
/-\ | | \-/ |
/-\ | | \-/ |
/-\ | | \-/ |
/-\ | | \-/ |
/-\ | | \-/ |
/-\ | | \-/ |
/-\ | | \-/ |
/-\ | | \-/ |
/-\ | | \-/ |
57. Инвалидность:
/-\
57.1. | | первая
\-/
группа
|
/-\
57.2. | | вторая
\-/
группа
|
/-\
57.3. | | третья
\-/
группа
|
/-\
57.4. | | категория
\-/
"ребенок-инвалид"
|
/-\
57.5. | | не
\-/
установлена
|
58. Причина инвалидности:
/-\
58.1. | | общее заболевание
\-/
|
/-\
58.2. | | инвалид с
\-/
детства
|
/-\
58.3. | | профессиональное
\-/
заболевание
|
/-\
58.4. | | трудовое увечье
\-/
|
||
/-\
58.5. | | военная травма
\-/
|
/-\
58.6. | | заболевание
\-/
получено в период военной
службы
|
/-\
58.7. | | заболевание
\-/
получено при исполнении
обязанностей военной
службы (служебных
обязанностей) в связи с
аварией на Чернобыльской
АЭС
|
/-\
58.8. | | заболевание
\-/
радиационно обусловленное
получено при исполнении
обязанностей военной
службы (служебных
обязанностей) в связи с
аварией на Чернобыльской
АЭС
|
||
/-\
58.9. | | заболевание
\-/
связано с катастрофой на
Чернобыльской АЭС
|
/-\
58.10. | | заболевание,
\-/
полученное при исполнении
иных обязанностей военной
службы (служебных
обязанностей), связано с
катастрофой на
Чернобыльской АЭС
|
/-\
58.11. | | заболевание
\-/
связано с аварией на ПО
"Маяк"
|
/-\
58.12. | | заболевание,
\-/
полученное при исполнении
иных обязанностей военной
службы (служебных
обязанностей), связано с
аварией на ПО "Маяк"
|
||
/-\
58.13. | | заболевание связано с
\-/
последствиями радиационных
воздействий
|
/-\
58.14. | | заболевание (травма,
\-/
увечье, контузия, ранение),
полученное при исполнении иных
обязанностей военной службы
(служебных обязанностей), связано с
непосредственным участием в
действиях подразделений особого
риска
|
/-\
58.15. | | инвалидность с детства
\-/
вследствие ранения, контузии или
увечья, связанных с боевыми
действиями в период Великой
Отечественной войны
1941-1945 годов
|
|||
59. Дополнительная запись к причине инвалидности:
/-\
59.1. | | по зрению
\-/
|
/-\
59.2. | | вследствие поствакцинального осложнения
\-/
|
60. Инвалидность установлена на срок до
"___"________________________________________________________________
61. Дата очередного освидетельствования ____________________________________________________________________
62. Причина пропуска срока переосвидетельствования за прошлое время
с ___________________ по ____________________ признана уважительной (неуважительной) (нужное подчеркивается)
63. Инвалидность (категория "ребенок-инвалид") за прошлое время
с ___________________ по ____________________ установлена (не установлена) (нужное подчеркивается)
64. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:___________________________________________
в связи с первым несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное подчеркивается)
от _________________________________________________________________________________________________________
(указывается дата первого несчастного случая на производстве или дата установления диагноза первого
профессионального заболевания)
64.1. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок с _________________ по
_______________________
64.2. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения степени утраты профессиональной
трудоспособности в процентах:______________________________________________
64.3. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествовавший дню
освидетельствования, пропущенный период (нужное подчеркнуть) в связи с _____________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
установлена с ___________________________ по ______________________________
65. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: _____________________
в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное подчеркивается)
от _________________________________________________________________________________________________________
(указывается дата повторного несчастного случая на производстве или дата установления диагноза
повторного профессионального заболевания)
65.1. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок с _________________ по
______________________
65.2. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения степени утраты профессиональной
трудоспособности в процентах:_______________________________________________
65.3. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествовавший дню
освидетельствования, пропущенный период (нужное подчеркнуть) в связи с _____________________________________
установлена с ___________________________ по _______________________________
66. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:__________________________________
в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное
подчеркивается) от ________________________________________________________________________________
(указывается дата повторного несчастного случая на производстве или дата установления диагноза
повторного профессионального заболевания)
66.1. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок с _________________ по
________________________
66.2. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения степени утраты профессиональной
трудоспособности в процентах:_______________________________________________
66.3. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествовавший дню
освидетельствования, пропущенный период (нужное подчеркнуть) в связи с _____________________________________
установлена с ___________________________ по ______________________________
/---------------------------------\
67. Разработана индивидуальная программа реабилитации инвалида | /-\ | /-\ |
(ребенка-инвалида) лицу, признанному инвалидом: |67.1. | | да |67.2. | | нет |
| \-/ | \-/ |
\---------------------------------/
/---------------------------------\
68. Выдана индивидуальная программа реабилитации инвалида | /-\ | /-\ |
(ребенка-инвалида) лицу, признанному инвалидом (его законному |68.1. | | да |68.2. | | нет |
представителю): | \-/ | \-/ |
\---------------------------------/
/---------------------------------\
69. Разработана программа реабилитации пострадавшего в результате | /-\ | /-\ |
несчастного случая на производстве и профессионального заболевания |66.1. | | да |66.2. | | нет |
освидетельствованному лицу: | \-/ | \-/ |
\---------------------------------/
/---------------------------------\
70. Выдана программа реабилитации пострадавшего в результате несчастного | /-\ | /-\ |
случая на производстве и профессионального заболевания |67.1. | | да |67.2. | | нет |
освидетельствованному лицу (его законному представителю): | \-/ | \-/ |
\---------------------------------/
71. Решение во установлению времени наступления инвалидности*(7):___________________________________________
72. Решение по установлению причины смерти инвалида в случаях, когда законодательством Российской Федерации
предусмотрено предоставление мер социальной поддержки семье умершего*(8):___________________________________
73. Заключение о нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца,
матера, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя граждан, призываемых на
военную службу (военнослужащих, проходящих военную службу по контракту):
/-\
73.1. | | нуждается
\-/
|
/-\
73.2. | | не нуждается
\-/
|
74. Особое мнение специалистов по вынесенному решению: _____________________________________________________
75. Особые отметки (указывается социальная категория освидельствованного лица: участник ликвидации
последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, участник ликвидации последствий аварии на производственном
объединении "Маяк", житель радиационно загрязненной территории, ветеран подразделения особого риска, инвалид
Великой Отечественной войны, участник Великой Отечественной войны, ветеран боевых действий, бывший
военнослужащий Российской (Советской) Армии, участник контртеррористических операций, бывший
воин-интернационалист, житель блокадного Ленинграда, бывший узник, незаконно репрессированный, ветеран
труда, беженец, иммигрант, вынужденный переселенец, лицо, находящееся в местах лишения свободы, лицо без
определенного места жительства)*(9):________________________________________________________________________
Руководитель бюро (главного бюро, Федерального бюро) медико-социальной экспертизы:
________________________ __________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Специалисты:
________________________ __________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
________________________ __________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
________________________ __________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
________________________ __________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
________________________ __________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
________________________ __________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Дата:__________________________________
М.П.
76. Замечания по процедуре проведения освидетельствования и качества осуществления медико-социальной
экспертизы (заполняется должностным или проверяющим лицом): ________________________________________________
_____________________________
*(1) Заполняются пункты, сведения из которых имеют отношение к освидетельствуемому гражданину и цели (целям), проводимой в отношении него медико-социальной экспертизы. Часть данных отмечается условным знаком "X", вносимым в соответствующие квадраты, свободные строки предназначены для текстовой информации.
При распечатывании электронной формы протокола допускается вывод на печать только отмеченных и заполненных полей.
*(2) Заполняется в отношении военнообязанных граждан, лиц призывного возраста (с момента постановки на воинский учет в год достижения возраста 17 лет - для лиц мужского пола, с момента получения военно-учетной специальности - для лиц женского пола) до снятия с воинского учета в связи с достижением предельного возраста состояния в запасе по данным документа, удостоверяющего личность, военного билета, справки военного комиссариата.
*(3) Заполняется при проведении медико-социальной экспертизы на предмет установления причины смерти гражданина в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусмотрено предоставление мер социальной поддержки семье умершего.
*(4) Заполняется при проведении освидетельствования в бюро.
*(5) Заполняется при проведении освидетельствования в главном бюро, Федеральном бюро.
*(6) Основной профессией (специальностью) для целей медико-социальной экспертизы считается профессия (специальность), полученная путем обучения или переобучения, либо та профессия (специальность), по которой получена наиболее высокая квалификация либо имеется наибольший стаж работы.
*(7) Указывается время наступления инвалидности.
*(8) Указывается причина смерти инвалида.
*(9) Заполняется при представлении заявителем документов, подтверждающих его социальную категорию.
|
<< Назад |
||
|
Содержание Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 17 октября 2012 г. N 322н "Об утверждении формы протокола проведения... |
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!
Открыть документ Получить доступ к системе ГАРАНТ
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.