Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации членам семьи военнослужащего (гражданина, призванного на военные сборы), погибшего при исполнении обязанностей военной службы либо умершего вследствие военной травмы

Приложение N 2
к Инструкции (п. 2)
(с изменениями от 7 июня 2016 г.)

                                         Рекомендуемая форма заявления

                                       В _______________________________

                                        (орган безопасности, назначающий

                                       _________________________________

                                           выплату ежемесячной денежной

                                       _________________________________

                                                 компенсации)

                                       от ______________________________

                                                   (фамилия,

                                       ________________________________,

                                                   имя, отчество)

                                       проживающего по адресу:

                                       _________________________________

                                               (с указанием района)

                                       _________________________________

                                       телефон N _______________________

                                       Пенсионное дело N _______________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      Прошу Вас рассмотреть вопрос о назначении мне ежемесячной  денежной

 компенсации как члену семьи  умершего  (погибшего)  инвалида  вследствие

 военной травмы,  военнослужащего  (гражданина,  призванного  на  военные

 сборы), погибшего (умершего) при исполнении обязанностей военной службы,

 либо  умершего   вследствие  увечья  (ранения,  травмы,  контузии)  или

 заболевания, полученного им при исполнении обязанностей военной службы,

 либо пропавшего без вести при исполнении обязанностей военной службы

 (указать необходимую категорию)

 _______________________________________________________________________,

       (воинское звание, фамилия, имя, отчество погибшего (умершего,

                    пропавшего без вести)

 установленной частями 9 и 10 статьи 3 Федерального  закона  "О  денежном

 довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат".

      Выплату прошу производить (ненужное зачеркнуть):

 - по месту получения пенсии

 - на указанный счет N _________________________________________________

                     (номер банковского счета, наименование и реквизиты

 _______________________________________________________________________

          отделения Сберегательного банка Российской Федерации)

      Сведения  о  членах  семьи  погибшего  (умершего, пропавшего без вести),

 также   имеющих основание для назначения  и  выплаты  ежемесячной  денежной

 компенсации (супруг (супруга), родители, дети):

      К заявлению прилагаю документы:

 1. ____________________________________________________________________

 2. ____________________________________________________________________

 3. ____________________________________________________________________

 4. ____________________________________________________________________

 5. ____________________________________________________________________

 6. ____________________________________________________________________

 7. ____________________________________________________________________

      С условиями выплаты ежемесячной денежной компенсации ознакомлен(а).

      В  случае  изменения  сведений,  указанных  в   представляемых мною

 документах, обязуюсь своевременно информировать пенсионный орган.

                                          Подпись заявителя ____________

 ___ ______________ 20___ г.

               Отметка территориального органа безопасности

 Заявление принято ___ ______________ 20___ г.

 Предъявлен паспорт серии ______ N _____________________________________

 Примечание ____________________________________________________________

                                Подпись должностного лица ______________

 ___ ______________ 20___ г.