Приложение N 4. Заключение о назначении (возобновлении) ежемесячной денежной компенсации члену семьи

Приложение N 4
к Инструкции (п. 15)
(с изменениями от 7 июня 2016 г.)

                                           Рекомендуемая форма заключения

                                                     УТВЕРЖДАЮ

                                          ______________________________

                                            (начальник территориального

                                          ______________________________

                                                 органа безопасности)

                                          ______________________________

                                          ___ ______________ 20___ г.

                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ

      о назначении (возобновлении) ежемесячной денежной компенсации

                               члену семьи

      1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

                               (погибшего/умершего/пропавшего без вести)

      2. Дата   смерти  (свидетельство  о  смерти)  либо  дата   признания

безвестно отсутствующим или объявления умершим (решение суда о  признании

безвестно отсутствующим или объявлении умершим) __________________

      3.  Члены  семьи,  на  которых   назначена   ежемесячная   денежная

 компенсация, и степень родства ________________________________________

      4.  Выплата  ежемесячной  денежной  компенсации  назначена  с  ___

 ______________ 20___ г.

      5. Группа инвалидности умершего __________________________________

      6. Общая сумма ежемесячной денежной компенсации __________________

                                                          (указывается

 _______________________________________________________________________

                            прописью в рублях)

      7. Остальные члены семьи: ________________________________________

      8.  Доля  ежемесячной  денежной  компенсации,  подлежащая   выплате

 _______________________________________________________________________

                     (указывается прописью в рублях)

      9.  Основание  для  назначения  ежемесячной  денежной   компенсации

 _______________________________________________________________________

      10. Выплата ежемесячной денежной компенсации производится (ненужное

 зачеркнуть):

      - по месту получения пенсии

      - на указанный счет N ____________________________________________

                      (номер банковского счета, наименование и реквизиты

 _______________________________________________________________________

      отделения Сберегательного банка Российской Федерации)

                                   Заключение составил _________________

                                                          (подпись)

                                   Заключение проверил _________________

                                                          (подпись)

 М.П.

      Домашний  адрес  получателя   ежемесячной   денежной   компенсации:

 _______________________________________________________________________

      Основание  прекращения  выплаты  ежемесячной  денежной  компенсации

 _______________________________________________________________________

                            (указать причину)

      Выплата  ежемесячной  денежной   компенсации      прекращена с ___

 ______________ 20___ г.

                                   ______________________________________

                                    (начальник пенсионного подразделения

                                   ______________________________________

                                    территориального органа безопасности)

                                                          _______________

                                                             (подпись)

 М.П.