Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации военнослужащим или гражданам, призванным на военные сборы, которым в период прохождения военной службы (военных сборов) либо после увольнения с военной службы (отчисления с военных сборов или окончания военных сборов) установлена инвалидность вследствие ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных ими при исполнении обязанностей военной службы

Приложение N 1
к Инструкции (п. 2)

                                         Рекомендуемая форма заявления

                                       В _______________________________

                                        (орган безопасности, назначающий

                                       _________________________________

                                           выплату ежемесячной денежной

                                       _________________________________

                                                 компенсации)

                                       от ______________________________

                                                   (фамилия,

                                       ________________________________,

                                                   имя, отчество)

                                       проживающего по адресу:

                                       _________________________________

                                               (с указанием района)

                                       _________________________________

                                       телефон N _______________________

                                       Пенсионное дело N _______________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      Прошу Вас рассмотреть вопрос о назначении мне ежемесячной  денежной

 компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью вследствие военной

 травмы, установленной частью 13 статьи 3 Федерального закона "О денежном

 довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат".

      Выплату прошу производить (ненужное зачеркнуть):

 - по месту получения пенсии

 - на указанный счет N _________________________________________________

                     (номер банковского счета, наименование и реквизиты

 _______________________________________________________________________

            отделения Сберегательного банка Российской Федерации)

      С условиями выплаты ежемесячной денежной компенсации ознакомлен(а).

      В  случае  изменения  сведений,  указанных  в   представляемых мною

 документах, обязуюсь своевременно информировать пенсионный орган.

      К заявлению прилагаю документы:

 1. ____________________________________________________________________

 2. ____________________________________________________________________

 3. ____________________________________________________________________

                                      Подпись заявителя _________________

 ___ ______________ 20___ г.

               Отметка территориального органа безопасности

 Заявление принято_____________20___г.

 Предъявлен паспорт серии ______N______________

 Примечание ________________________________________

                       Подпись должностного лица ________________________

 ___ ______________ 20___ г.