Приложение N 3. Заявление о переоформлении свидетельства о государственной аккредитации

Приложение N 3

                                                                                     УТВЕРЖДЕНА

                                                                               приказом Министерства

                                                                               образования и науки РФ

                                                                            от 18 сентября 2012 г. N 729

                                                                                                   Форма

                                                              __________________________________________

                                                                 наименование аккредитационного органа

                                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                      о переоформлении свидетельства о государственной аккредитации

      Прошу переоформить свидетельство о  государственной  аккредитации:  от  "____"____________20____г.

 N__________ серия________ N________, выдано___________________________________________________________.

                                 (наименование аккредитационного органа)

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

                                          полное наименование,

 _______________________________________________________________________________________________________

                                     организационно-правовая форма,

 _______________________________________________________________________________________________________

 место нахождения образовательного учреждения (научной организации) (далее - организация) в соответствии

                                          с уставом организации

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

                 основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

 _______________________________________________________________________________________________________

        реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц

 _______________________________________________________________________________________________________

   (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый

                                 государственный реестр юридических лиц)

 _______________________________________________________________________________________________________

     идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке организации на учет в

                                            налоговом органе

 _______________________________________________________________________________________________________

 причины и дата постановки на учет организации в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке

                                      на налоговый учет организации

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

        полное наименование филиала (филиалов) организации* в соответствии с уставом организации

 Прошу переоформить свидетельство о государственной аккредитации в связи (указывается по выбору

 заявителя):

      а) с  необходимостью  государственной  аккредитации  неаккредитованных  образовательных  программ,

 реализуемых организацией,  в  течение  срока  действия  свидетельства  о  государственной  аккредитации

 (заявитель заполняет соответствующие разделы таблицы);

      б) с реорганизацией организации в форме преобразования;

      в) с  изменением  наименования  организации  (в  том  числе  в  случае  создания  образовательного

 учреждения путем изменения типа  существующего  государственного  или  муниципального  образовательного

 учреждения);

      г) с изменением места нахождения организации;

      д) с установлением иного государственного статуса  образовательного  учреждения  в  течение  срока

 действия свидетельства государственной аккредитации:

      (заявитель указывает устанавливаемый тип и вид образовательного учреждения)

 тип "_______________________________________________________________",

 вид "_______________________________________________________________".

      е)  с  необходимостью  дополнения  свидетельства  о  государственной   аккредитации   организации,

 реорганизованной в форме присоединения  к  ней  других  аккредитованных  организаций,  образовательными

 программами,  реализация  которых  осуществлялась  присоединенными   организациями   и     которые были

 аккредитованы (заявитель заполняет соответствующие разделы таблицы).

                                    Основные общеобразовательные программы

N п/п	Уровень (ступень) образования	Наименование (направленность) образовательной программы	Год начала реализации образовательной программы	Нормативный срок освоения образовательной программы	Количество обучающихся	Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году	Дата окончания действия
							лицензии на осуществление образовательной деятельности	свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1.
2.

               Основные образовательные программы начального профессионального образования

N п/п	Профессия		Квалификация, присваиваемая по завершении освоения образовательной программы	Год начала реализации образовательной программы	Нормативный срок освоения образовательной программы	Количество обучающихся (очная, очно-заочная (вечерняя), заочная формы обучения)			Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году (очная, очно-заочная (вечерняя), заочная формы обучения)			Дата окончания действия
	Код	Наименование
												лицензии на осуществление образовательной деятельности	свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)
1	2	3	4	5	6	7			8			9	10
1. ____________________________________________________________________________________________________________ (код и наименование укрупненной группы направлений подготовки)
1	2	3	4	5	6	7			8			9	10
1.
2.
2. ____________________________________________________________________________________________________________ (код и наименование укрупненной группы направлений подготовки)
1	2	3	4	5	6	7			8			9	10
1.
2.

                Основные образовательные программы среднего профессионального образования

N п/п	Специальность		Уровень подготовки	Квалификация, присваиваемая по завершении освоения образовательной программы	Год начала реализации образовательной программы	Нормативный срок освоения образовательной программы	Количество обучающихся (очная, очно-заочная (вечерняя), заочная формы обучения)			Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году (очная, очно-заочная (вечерняя), заочная формы обучения)			Дата окончания действия
	Код	Наименование											лицензии на осуществление образовательной деятельности	Свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)
1	2	3	4	5	6	7	8			9			10	11
1. ____________________________________________________________________________________________________________ (код и наименование укрупненной группы направлений подготовки и специальностей)
1	2	3	4	5	6	7	8			9			10	11
1.
2.
2. ____________________________________________________________________________________________________________ (код и наименование укрупненной группы направлений подготовки и специальностей)
1	2	3	4	5	6	7	8			9			10	11
1.
2.

                Основные образовательные программы высшего профессионального образования

N п/п	Направление подготовки (специальности)		Квалификация (степень), присваиваемая по завершении освоения образовательной программы		Год начала реализации образовательной программы	Нормативный срок освоения образовательной программы	Количество обучающихся (очная, очно-заочная (вечерняя), заочная формы обучения)			Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году (очная, очно-заочная (вечерняя), заочная формы обучении)			Дата окончания действия
	Код	Наименование	Код	Наименование									лицензии на осуществление образовательной деятельности	свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)
1	2	3	4	5	6	7	8			9			10	11
Программы бакалавриата 1. ____________________________________________________________________________________________________________ (код и наименование укрупненной группы направлений подготовки)
1	2	3	4	5	6	7	8			9			10	11
1.
2.
2. ____________________________________________________________________________________________________________ (код и наименование укрупненной группы направлений подготовки)
1	2	3	4	5	6	7	8			9			10	11
1.
2.
Программы подготовки специалиста 1. ____________________________________________________________________________________________________________ (код и наименование укрупненной группы направлений подготовки (специальностей)
1	2	3	4	5	6	7	8			9			10	11
1.
2.
2. ____________________________________________________________________________________________________________ (код и наименование укрупненной группы направлений подготовки (специальностей)
1	2	3	4	5	6	7	8			9			10	11
1.
2.
Программы магистратуры 1. ____________________________________________________________________________________________________________ (код и наименование укрупненной группы направлений подготовки)
1	2	3	4	5	6	7	8			9			10	11
1.
2.
2. ____________________________________________________________________________________________________________ (код и наименование укрупненной группы направлений подготовки)
1	2	3	4	5	6	7	8			9			10	11
1.
2.

      Основные образовательные программы послевузовского профессионального образования Аспирантура

N п/п	Шифр	Специальность научных работников	Срок обучения	Количество обучающихся (очная, заочная формы обучения)		Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году (очная, заочная формы обучения)		Дата окончания действия
								лицензии на осуществление образовательной деятельности	свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)
1	2	3	4	5		6		7	8
1. ____________________________________________________________________________________________ (шифр и наименование укрупненной группы специальностей)
1	2	3	4	5		6		7	8
1.
2.
2. ____________________________________________________________________________________________ (шифр и наименование укрупненной группы специальностей)
1	2	3	4	5		6		7	8
1.
2.

                                         Интернатура, ординатура

N п/п	Наименование образовательной программы	Нормативный срок освоения образовательной программы	Количество обучающихся	Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году	Дата окончания действия
					лицензии на осуществление образовательной деятельности	свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.

                                         Ассистентура-стажировка

N п/п	Направление подготовки (специальности)	Квалификация	Нормативный срок освоения образовательной программы	Количество обучающихся	Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году	Дата окончания действия
						лицензии на осуществление образовательной деятельности	свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)
1	2	3	4	5	6	7	8
1.
2.

                        Дополнительные профессиональные образовательные программы

N п/п	Наименование образовательной программы	Уровень образования	Срок обучения	Количество слушателей	Количество слушателей. прошедших обучение в текущем учебном году	Дата окончания действия
						лицензии на осуществление образовательной деятельности	свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)
1	2	3	4	5	6	7	8
1.
2.

                                                                                     Сведения о филиале*

 _______________________________________________________________________________________________________

                                         (наименование филиала)

                                 Основные общеобразовательные программы

N п/п	Уровень (ступень) образования	Наименование (направленность) образовательной программы	Год начала реализации образовательной программы	Нормативный срок освоения образовательной программы	Количество обучающихся	Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году	Дата окончания действия
							лицензии на осуществление образовательной деятельности	свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1.
2.

               Основные образовательные программы начального профессионального образования

N п/п	Профессия		Квалификация, присваиваемая по завершении освоения образовательной программы	Год начала реализации образовательной программы	Нормативный срок освоения образовательной программы	Количество обучающихся (очная, очно-заочная (вечерняя), заочная формы обучения)			Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году (очная, очно-заочная (вечерняя), заочная формы обучения)			Дата окончания действия
	Код	Наименование										лицензии на осуществление образовательной деятельности	свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)
1	2	3	4	5	6	7			8			9	10
1. ____________________________________________________________________________________________________________ (код и наименование укрупненной группы направлений подготовки)
1	2	3	4	5	6	7			8			9	10
1.
2.
2. ____________________________________________________________________________________________________________ (код и наименование укрупненной группы направлений подготовки)
1	2	3	4	5	6	7			8			9	10
1.
2.

                Основные образовательные программы среднего профессионального образования

N п/п	Специальность		Уровень подготовки	Квалификация, присваиваемая по завершении освоения образовательной программы	Год начала реализации образовательной программы	Нормативный срок освоения образовательной программы	Количество обучающихся (очная, очно-заочная (вечерняя), заочная формы обучения)			Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году (очная, очно-заочная (вечерняя), заочная формы обучения)			Дата окончания действия
	Код	Наименование											лицензии на осуществление образовательной деятельности	свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)
1	2	3	4	5	6	7	8			9			10	11
1. ____________________________________________________________________________________________________________ (код и наименование укрупненной группы направлений подготовки (специальностей)
1	2	3	4	5	6	7	8			9			10	11
1.
2.
2. ____________________________________________________________________________________________________________ (код и наименование укрупненной группы направлений подготовки (специальностей)
1	2	3	4	5	6	7	8			9			10	11
1.
2.

                Основные образовательные программы высшего профессионального образования

N п/п	Направление подготовки (специальности)		Квалификация (степень), присваиваемая по завершении освоения образовательной программы		Год начала реализации образовательной программы	Нормативный срок освоения образовательной программы	Количество обучающихся (очная, очно-заочная (вечерняя), заочная формы обучения)			Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году (очная, очно-заочная (вечерняя), заочная формы обучения)			Дата окончания действия
	Код	Наименование	Код	Наименование									лицензии на осуществление образовательной деятельности	свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)
1	2	3	4	5	6	7	8			9			10	11
Программа бакалавриата 1. ____________________________________________________________________________________________________________ (код и наименование укрупненной группы направлений подготовки)
1	2	3	4	5	6	7	8			9			10	11
1.
2.
2. ____________________________________________________________________________________________________________ (код и наименование укрупненной группы направлений подготовки)
1	2	3	4	5	6	7	8			9			10	11
1.
2.
Программы подготовки специалиста 1. ____________________________________________________________________________________________________________ (код и наименование укрупненной группы направлений подготовки (специальностей)
1	2	3	4	5	6	7	8			9			10	11
1.
2.
2. ____________________________________________________________________________________________________________ (код и наименование укрупненной группы направлений подготовки (специальностей)
1	2	3	4	5	6	7	8			9			10	11
1.
2.
Программы магистратуры 1. ____________________________________________________________________________________________________________ (код и наименование укрупненной группы направлений подготовки)
1	2	3	4	5	6	7	8			9			10	11
1.
2.
2. ____________________________________________________________________________________________________________ (код и наименование укрупненной группы направлений подготовки)
1	2	3	4	5	6	7	8			9			10	11
1.
2.

      Основные образовательные программы послевузовского профессионального образования Аспирантура

N п/п	Шифр	Специальность научных работников	Срок обучения	Количество обучающихся (очная, заочная формы обучения)		Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году (очная, заочная формы обучения)		Дата окончания действия
								лицензии на осуществление образовательной деятельности	свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)
1	2	3	4	5		6		7	8
1. ____________________________________________________________________________________________ (шифр и наименование укрупненной группы специальностей)
1	2	3	4	5		6		7	8
1.
2.
2. ____________________________________________________________________________________________ (шифр и наименование укрупненной группы специальностей)
1	2	3	4	5		6		7	8
1.
2.

                                         Интернатура, ординатура

N п/п	Наименование образовательной программы	Нормативный срок освоения образовательной программы	Количество обучающихся	Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году	Дата окончания действия
					лицензии на осуществление образовательной деятельности	свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.

                                         Ассистентура-стажировка

N п/п	Направление подготовки (специальности)	Квалификация	Нормативный срок освоения образовательной программы	Количество обучающихся	Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году	Дата окончания действия
						лицензии на осуществление образовательной деятельности	свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)
1	2	3	4	5	6	7	8
1.
2.

                        Дополнительные профессиональные образовательные программы

N п/п	Наименование образовательной программы	Уровень образования	Срок обучения	Количество слушателей	Количество слушателей. прошедших обучение в текущем учебном году	Дата окончания действия
						лицензии на осуществление образовательной деятельности	свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)
1	2	3	4	5	6	7	8
1.
2.

 Сведения об  общественной  (общественно-профессиональной)  аккредитации  в  российских,   иностранных и

 международных образовательных, научных, общественных и иных организациях (при наличии).

 _______________________________________________________________________________________________________

     наименование организации, проводившей общественную (общественно-профессиональную) аккредитацию

 Наименование организации, реорганизованной в форме присоединения к другой аккредитованной  организации,

 реквизиты ее свидетельства о государственной аккредитации**

 Номер телефона (факса) организации ____________________________________________________________________

 Номер телефона (факса) филиала организации ____________________________________________________________

 Адрес электронной почты организации ___________________________________________________________________

 Адрес электронной почты филиала организации ___________________________________________________________

 Дата заполнения "_____" _______________ 20__г.

 _____________________________________________ _______________________________ _________________________

     (наименование должности руководителя          (подпись руководителя       (фамилия, имя, отчество

               организации)                             организации)          (при наличии) руководителя

                                                                                    организации)

 М.П.

_____________________________

* Заполняется заявителем в случае государственной аккредитации организации вместе с филиалом (филиалами) или в случае государственной аккредитации филиала (филиалов) в период срока действия свидетельства о государственной аккредитации организации.

** Заполняется в случае необходимости дополнения свидетельства о государственной аккредитации организации, реорганизованной в форме присоединения к ней других аккредитованных организаций, образовательными программами, реализация которых осуществлялась присоединенными организациями и которые были аккредитованы.