Приложение N 2. Заявление о выдаче временного свидетельства о государственной аккредитации

Приложение N 2

                                                                                     УТВЕРЖДЕНА

                                                                               приказом Министерства

                                                                               образования и науки РФ

                                                                            от 18 сентября 2012 г. N 729

                                                                                                   Форма

                                                              __________________________________________

                                                                 наименование аккредитационного органа

                                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о выдаче временного свидетельства о государственной аккредитации

 Прошу выдать временное свидетельство о государственной аккредитации ___________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

                                          полное наименование,

 _______________________________________________________________________________________________________

                                     организационно-правовая форма,

 _______________________________________________________________________________________________________

 место нахождения образовательного учреждения (научной организации) (далее - организация) в соответствии

                                          с уставом организации

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

                 основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

 _______________________________________________________________________________________________________

        реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц

 _______________________________________________________________________________________________________

   (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый

                                 государственный реестр юридических лиц)

 _______________________________________________________________________________________________________

     идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке организации на учет в

                                            налоговом органе

 _______________________________________________________________________________________________________

     код причины и дата постановки на учет организации в налоговом органе, реквизиты свидетельства о

                                постановке на налоговый учет организации

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

        полное наименование филиала (филиалов) организации* в соответствии с уставом организации

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

   реквизиты действующего свидетельства о государственной аккредитации (наименование аккредитационного

                                     органа, выдавшего свидетельство

 _______________________________________________________________________________________________________

 о государственной аккредитации, номер и дата выдачи свидетельства о государственной аккредитации) (при

                                                наличии)

 в связи с возникновением организации в результате реорганизации в форме _______________________________

                               (слияние, разделение, выделение (нужное вписать)

 _______________________________________________________________________________________________________

           полное наименование реорганизованной (реорганизованных) организации (организаций)**

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

      организационно-правовая форма реорганизованной (реорганизованных) организации (организаций)**

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

        (реквизиты свидетельств(а) о государственной аккредитации, выданных(ого) реорганизованной

                            (реорганизованных) организации (организаций) **)

 _______________________________________________________________________________________________________

 (наименование аккредитационного органа, выдавшего свидетельство о государственной аккредитации, номер и

                      дата выдачи свидетельства о государственной аккредитации)**)

 _______________________________________________________________________________________________________

 в   отношении   образовательных   программ,   реализация   которых   осуществлялась    реорганизованной

 (реорганизованными) организацией (организациями), которые были аккредитованы

 (заявитель заполняет соответствующие разделы таблицы в связи с возникновением организации в  результате

 реорганизации в форме слияния, разделения или выделения)

                                 Основные общеобразовательные программы

N п/п	Уровень (ступень) образования	Наименование (направленность) образовательной программы	Год начала реализации образовательной программы	Нормативный срок освоения образовательной программы	Количество обучающихся	Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году	Дата окончания действия
							лицензии на осуществление образовательной деятельности	свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1.
2.

               Основные образовательные программы начального профессионального образования

N п/п	Профессия		Квалификация, присваиваемая по завершении освоения образовательной программы	Год начала реализации образовательной программы	Нормативный срок освоения образовательной программы	Количество обучающихся (очная, очно-заочная (вечерняя), заочная формы обучения)			Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году (очная, очно-заочная (вечерняя), заочная формы обучения)			Дата окончания действия
	Код	Наименование
												лицензии на осуществление образовательной деятельности	свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)
1	2	3	4	5	6	7			8			9	10
1. ____________________________________________________________________________________________________________ (код и наименование укрупненной группы направлений подготовки)
1	2	3	4	5	6	7			8			9	10
1.
2.
2. ____________________________________________________________________________________________________________ (код и наименование укрупненной группы направлений подготовки)
1	2	3	4	5	6	7			8			9	10
1.
2.

                Основные образовательные программы среднего профессионального образования

N п/п	Специальность		Уровень подготовки	Квалификация, присваиваемая по завершении освоения образовательной программы	Год начала реализации образовательной программы	Нормативный срок освоения образовательной программы	Количество обучающихся (очная, очно-заочная (вечерняя), заочная формы обучения)			Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году (очная, очно-заочная (вечерняя), заочная формы обучения)			Дата окончания действия
	Код	Наименование											лицензии на осуществление образовательной деятельности	Свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)
1	2	3	4	5	6	7	8			9			10	11
1. ____________________________________________________________________________________________________________ (код и наименование укрупненной группы направлений подготовки и специальностей)
1	2	3	4	5	6	7	8			9			10	11
1.
2.
2. ____________________________________________________________________________________________________________ (код и наименование укрупненной группы направлений подготовки и специальностей)
1	2	3	4	5	6	7	8			9			10	11
1.
2.

                Основные образовательные программы высшего профессионального образования

N п/п	Направление подготовки (специальности)		Квалификация (степень), присваиваемая по завершении освоения образовательной программы		Год начала реализации образовательной программы	Нормативный срок освоения образовательной программы	Количество обучающихся (очная, очно-заочная (вечерняя), заочная формы обучения)			Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году (очная, очно-заочная (вечерняя), заочная формы обучении)			Дата окончания действия
	Код	Наименование	Код	Наименование									лицензии на осуществление образовательной деятельности	свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)
1	2	3	4	5	6	7	8			9			10	11
Программы бакалавриата 1. ____________________________________________________________________________________________________________ (код и наименование укрупненной группы направлений подготовки)
1	2	3	4	5	6	7	8			9			10	11
1.
2.
2. ____________________________________________________________________________________________________________ (код и наименование укрупненной группы направлений подготовки)
1	2	3	4	5	6	7	8			9			10	11
1.
2.
Программы подготовки специалиста 1. ____________________________________________________________________________________________________________ (код и наименование укрупненной группы направлений подготовки (специальностей)
1	2	3	4	5	6	7	8			9			10	11
1.
2.
2. ____________________________________________________________________________________________________________ (код и наименование укрупненной группы направлений подготовки (специальностей)
1	2	3	4	5	6	7	8			9			10	11
1.
2.
Программы магистратуры 1. ____________________________________________________________________________________________________________ (код и наименование укрупненной группы направлений подготовки)
1	2	3	4	5	6	7	8			9			10	11
1.
2.
2. ____________________________________________________________________________________________________________ (код и наименование укрупненной группы направлений подготовки)
1	2	3	4	5	6	7	8			9			10	11
1.
2.

      Основные образовательные программы послевузовского профессионального образования Аспирантура

N п/п	Шифр	Специальность научных работников	Срок обучения	Количество обучающихся (очная, заочная формы обучения)		Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году (очная, заочная формы обучения)		Дата окончания действия
								лицензии на осуществление образовательной деятельности	свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)
1	2	3	4	5		6		7	8
1. ____________________________________________________________________________________________ (шифр и наименование укрупненной группы специальностей)
1	2	3	4	5		6		7	8
1.
2.
2. ____________________________________________________________________________________________ (шифр и наименование укрупненной группы специальностей)
1	2	3	4	5		6		7	8
1.
2.

                                         Интернатура, ординатура

N п/п	Наименование образовательной программы	Нормативный срок освоения образовательной программы	Количество обучающихся	Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году	Дата окончания действия
					лицензии на осуществление образовательной деятельности	свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.

                                         Ассистентура-стажировка

N п/п	Направление подготовки (специальности)	Квалификация	Нормативный срок освоения образовательной программы	Количество обучающихся	Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году	Дата окончания действия
						лицензии на осуществление образовательной деятельности	свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)
1	2	3	4	5	6	7	8
1.
2.

                        Дополнительные профессиональные образовательные программы

N п/п	Наименование образовательной программы	Уровень образования	Срок обучения	Количество слушателей	Количество слушателей. прошедших обучение в текущем учебном году	Дата окончания действия
						лицензии на осуществление образовательной деятельности	свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)
1	2	3	4	5	6	7	8
1.
2.

                                                                                     Сведения о филиале*

 _______________________________________________________________________________________________________

                                         (наименование филиала)

                                 Основные общеобразовательные программы

N п/п	Уровень (ступень) образования	Наименование (направленность) образовательной программы	Год начала реализации образовательной программы	Нормативный срок освоения образовательной программы	Количество обучающихся	Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году	Дата окончания действия
							лицензии на осуществление образовательной деятельности	свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1.
2.

               Основные образовательные программы начального профессионального образования

N п/п	Профессия		Квалификация, присваиваемая по завершении освоения образовательной программы	Год начала реализации образовательной программы	Нормативный срок освоения образовательной программы	Количество обучающихся (очная, очно-заочная (вечерняя), заочная формы обучения)			Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году (очная, очно-заочная (вечерняя), заочная формы обучения)			Дата окончания действия
	Код	Наименование										лицензии на осуществление образовательной деятельности	свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)
1	2	3	4	5	6	7			8			9	10
1. ____________________________________________________________________________________________________________ (код и наименование укрупненной группы направлений подготовки)
1	2	3	4	5	6	7			8			9	10
1.
2.
2. ____________________________________________________________________________________________________________ (код и наименование укрупненной группы направлений подготовки)
1	2	3	4	5	6	7			8			9	10
1.
2.

                Основные образовательные программы среднего профессионального образования

N п/п	Специальность		Уровень подготовки	Квалификация, присваиваемая по завершении освоения образовательной программы	Год начала реализации образовательной программы	Нормативный срок освоения образовательной программы	Количество обучающихся (очная, очно-заочная (вечерняя), заочная формы обучения)			Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году (очная, очно-заочная (вечерняя), заочная формы обучения)			Дата окончания действия
	Код	Наименование											лицензии на осуществление образовательной деятельности	свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)
1	2	3	4	5	6	7	8			9			10	11
1. ____________________________________________________________________________________________________________ (код и наименование укрупненной группы направлений подготовки (специальностей)
1	2	3	4	5	6	7	8			9			10	11
1.
2.
2. ____________________________________________________________________________________________________________ (код и наименование укрупненной группы направлений подготовки (специальностей)
1	2	3	4	5	6	7	8			9			10	11
1.
2.

                Основные образовательные программы высшего профессионального образования

N п/п	Направление подготовки (специальности)		Квалификация (степень), присваиваемая по завершении освоения образовательной программы		Год начала реализации образовательной программы	Нормативный срок освоения образовательной программы	Количество обучающихся (очная, очно-заочная (вечерняя), заочная формы обучения)			Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году (очная, очно-заочная (вечерняя), заочная формы обучения)			Дата окончания действия
	Код	Наименование	Код	Наименование									лицензии на осуществление образовательной деятельности	свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)
1	2	3	4	5	6	7	8			9			10	11
Программа бакалавриата 1. ____________________________________________________________________________________________________________ (код и наименование укрупненной группы направлений подготовки)
1	2	3	4	5	6	7	8			9			10	11
1.
2.
2. ____________________________________________________________________________________________________________ (код и наименование укрупненной группы направлений подготовки)
1	2	3	4	5	6	7	8			9			10	11
1.
2.
Программы подготовки специалиста 1. ____________________________________________________________________________________________________________ (код и наименование укрупненной группы направлений подготовки (специальностей)
1	2	3	4	5	6	7	8			9			10	11
1.
2.
2. ____________________________________________________________________________________________________________ (код и наименование укрупненной группы направлений подготовки (специальностей)
1	2	3	4	5	6	7	8			9			10	11
1.
2.
Программы магистратуры 1. ____________________________________________________________________________________________________________ (код и наименование укрупненной группы направлений подготовки)
1	2	3	4	5	6	7	8			9			10	11
1.
2.
2. ____________________________________________________________________________________________________________ (код и наименование укрупненной группы направлений подготовки)
1	2	3	4	5	6	7	8			9			10	11
1.
2.

      Основные образовательные программы послевузовского профессионального образования Аспирантура

N п/п	Шифр	Специальность научных работников	Срок обучения	Количество обучающихся (очная, заочная формы обучения)		Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году (очная, заочная формы обучения)		Дата окончания действия
								лицензии на осуществление образовательной деятельности	свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)
1	2	3	4	5		6		7	8
1. ____________________________________________________________________________________________ (шифр и наименование укрупненной группы специальностей)
1	2	3	4	5		6		7	8
1.
2.
2. ____________________________________________________________________________________________ (шифр и наименование укрупненной группы специальностей)
1	2	3	4	5		6		7	8
1.
2.

                                         Интернатура, ординатура

N п/п	Наименование образовательной программы	Нормативный срок освоения образовательной программы	Количество обучающихся	Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году	Дата окончания действия
					лицензии на осуществление образовательной деятельности	свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.

                                         Ассистентура-стажировка

N п/п	Направление подготовки (специальности)	Квалификация	Нормативный срок освоения образовательной программы	Количество обучающихся	Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году	Дата окончания действия
						лицензии на осуществление образовательной деятельности	свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)
1	2	3	4	5	6	7	8
1.
2.

                        Дополнительные профессиональные образовательные программы

N п/п	Наименование образовательной программы	Уровень образования	Срок обучения	Количество слушателей	Количество слушателей. прошедших обучение в текущем учебном году	Дата окончания действия
						лицензии на осуществление образовательной деятельности	свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)
1	1		4	5	6	7	8
1.
2.

 Номер телефона (факса) организации ____________________________________________________________________

 Номер телефона (факса) филиала организации ____________________________________________________________

 Адрес электронной почты организации ___________________________________________________________________

 Адрес электронной почты филиала организации ___________________________________________________________

 Дата заполнения "_____" _______________ 20__г.

 _____________________________________________ _______________________________ _________________________

     (наименование должности руководителя          (подпись руководителя       (фамилия, имя, отчество

               организации)                             организации)          (при наличии) руководителя

                                                                                    организации)

      М.П.

_____________________________

* Реквизиты указываются заявителем в случае государственной аккредитации организации вместе с филиалом (филиалами) или в случае государственной аккредитации филиала (филиалов) в период срока действия свидетельства о государственной аккредитации организации.

** Реквизиты указываются по каждой реорганизованной организации.