Приложение N 2. Форма направления на внесение изменений в сведения, содержащиеся в региональном сегменте Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 19 ноября 2012 г. N 950н

 

Форма направления
на внесение изменений в сведения, содержащиеся в региональном сегменте Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности

 

_______________________________________

(наименование медицинской организации)

_______________________________________

                  (адрес)

 

код медицинской      /---------------------\

организации          | | | | | | | | | | | |

по ОКПО, по ОГРН     \---------------------/

 

Направление
на внесение изменений в сведения, содержащиеся в региональном сегменте Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности

 

1. Фамилия, имя, отчество:

_________________________________________________________________________

                    (заполняется печатными буквами)

2. Фамилия, данная при рождении: ________________________________________

                  /---\       /---\       /-------\

3. Дата рождения: | | | число | | | месяц | | | | | год

                  \---/       \---/       \-------/

          /-\   /-\

4. Пол: М | | Ж | |

          \-/   \-/

5. Адрес места жительства: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Код территории адреса   места жительства больного по   Общероссийскому

классификатору административно-территориальных образований:

   /---------------------\

   | | | | | | | | | | | |

   \---------------------/

7. Сведения об инвалидности: ребенок-инвалид - 1, I группа - 2, II группа

- 3, III группа - 4, нет - 5 (в случае установления):

_________________________________________________________________________

8. Серия, номер    паспорта  (свидетельства о рождении) или удостоверения

личности, дата выдачи указанных документов:

_________________________________________________________________________

                            (наименование)

серия____________номер________________ выдан "___"____________ _____ года

_________________________________________________________________________

                            (кем выдан)

                      /---------------------------------------\

9. Серия и номер ОМС: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                      \---------------------------------------/

10. Диагноз заболевания (состояние):

_________________________________________________________________________

11. Наименование   страховой   медицинской  организации, выдавшей   полис

ОМС* ____________________________________________________________________

12. Страховой  номер   индивидуального    лицевого   счета    в   системе

обязательного пенсионного страхования (при наличии):

             /-----\ /-----\ /-----\ /---\

             | | | |-| | | |-| | | |-| | |

             \-----/ \-----/ \-----/ \---/

                              /---------\

13. Код заболевания по МКБ**: | | | | | |

                              \---------/

14. Наименование медицинской организации,  в  которой гражданину  впервые

установлен диагноз заболевания, включенного в Перечень***, ______________

_________________________________________________________________________

15. Сведения о включении в   Федеральный  регистр лиц,  имеющих право  на

получение государственной социальной  помощи в соответствии с Федеральным

законом "О государственной социальной помощи": да нет

                                        (нужное подчеркнуть)

16. Сведения   о  выписке   лекарственных   препаратов для   медицинского

применения для лечения заболевания, включенного в Перечень***,___________

_________________________________________________________________________

17. Сведения об  отпуске  лекарственных  препаратов для   медицинского

применения для лечения заболевания, включенного в Перечень***,___________

_________________________________________________________________________

 

Врач, выдавший направление ___________________________ __________________

                           (фамилия, имя, отчество)       (подпись)

 

Руководитель медицинской организации: _______________________ ___________

                                      (фамилия, имя, отчество) (подпись)

                               /---\       /---\      /-------\

Дата выдачи направления: число | | | месяц | | |  год | | | | |

                               \---/       \---/      \-------/

М.П.

 

______________________________

* Полис обязательного медицинского страхования.

** Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.

*** Перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, утвержденный постановлением Правительства от 26 апреля 2012 г. N 403 "О порядке ведения Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и его регионального сегмента" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 19, ст. 2428; N 37, ст. 5002).