Приложение N 1. Форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса, зачисления в резерв составов участковых комиссий, на обработку его персональных данных

Приложение N 1
к Порядку формирования резерва составов
участковых комиссий и назначения нового
члена участковой комиссии из резерва
составов участковых комиссий

Форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса, зачисления в резерв составов участковых комиссий, на обработку его персональных данных

     В __________________________________________________________________

    (наименование ТИК, избирательной комиссии муниципального образования,

  на которую возложены полномочия территориальной избирательной комиссии)

от гражданина Российской Федерации _____________________________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)

предложенного ___________________________________________________________

                  (наименование субъекта права внесения предложения)

для назначения членом участковой избирательной комиссии, зачисления в ре-

зерв составов участковых комиссий.

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на предложение моей кандидатуры для назначения членом участ-

ковой  избирательной комиссии  с правом решающего  голоса  избирательного

участка N ________.

                              ______________________ ____________________

                                     (подпись)              (дата)

Даю свое согласие на зачисление моей кандидатуры в резерв составов участ-

ковых   комиссий   избирательного   (избирательных)  участка  (участков)*

N(N) ____________________ территориальной (территориальных) избирательной

(избирательных) комиссии (комиссий)** ___________________________________

                              ______________________ ____________________

                                     (подпись)              (дата)

     В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ  "О персональных данных"  и в целях  реализации законодательства

в области  избирательного права и процесса в части  осуществления избира-

тельными  комиссиями  субъектов  Российской  Федерации,  территориальными

избирательными  комиссиями  своих  полномочий  при  внесении  предложения

о назначении меня членом участковой  избирательной  комиссии,  зачислении

в резерв составов участковых комиссий даю согласие избирательной комиссии

_______________________________________________________________________ и

          (наименование субъекта Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

  (наименование ТИК, избирательной комиссии муниципального образования,

 на которую возложены полномочия территориальной избирательной комиссии)

на автоматизированную,  а также без  использования  средств автоматизации

обработку  моих  персональных  данных,   а  именно  совершение  действий,

предусмотренных  пунктом 3  части  первой  статьи 3  Федерального  закона

от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Настоящее  согласие  действует со дня  его подписания  до дня отзыва

в письменной форме.

                              ______________________ ____________________

                                     (подпись)              (дата)

     С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избиратель-

ных прав и права на участие в референдуме граждан Российской  Федерации",

Закона _________________________________________________________________,

                  (наименование субъекта Российской Федерации)

регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом 1 статьи 29  Федерального закона  "Об основных  гарантиях избира-

тельных прав и права на участие в референдуме граждан  Российской Федера-

ции".

     О себе сообщаю следующие сведения:

Дата рождения "___" "_________" 19__ г. Место рождения _________________,

имею гражданство Российской Федерации, вид документа ____________________

________________________________________________________________________,

       (паспорт (серия и номер, дата выдачи) или документ,

                 заменяющий паспорт гражданина)

место работы ___________________________________________________________,

             (наименование основного места работы или службы, должность,

________________________________________________________________________,

    при их отсутствии - род занятий, является ли государственным

             либо муниципальным служащим, указываются)

сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях:

________________________________________________________________________,

образование _____________________________________________________________

                (высшее, среднее специальное (техническое), среднее;

________________________________________________________________________,

обязательно указываются (при наличии) сведения о юридическом образовании

                и ученой степени в области права)

адрес места жительства __________________________________________________

            (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,

________________________________________________________________________,

район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

телефон _________________________________________________________________

           (номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

                              ______________________ ____________________

                                     (подпись)              (дата)

Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.

                              ______________________ ____________________

                                     (подпись)              (дата)

______________________________

* В случае формирования резерва составов участковых комиссий для каждой участковой комиссии.

** В случае формирования резерва составов участковых комиссий для ТИК, группы ТИК