Приложение N 17. Форма представления к награждению Медалью имени Николая Александровича Семашко

Приложение N 17
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 10 августа 2012 г. N 78н

Форма представления
к награждению Медалью имени Николая Александровича Семашко

 1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________

 2. Дата рождения _______________________________________________________

 3. Образование (когда, какую образовательную организацию окончил(а)

 ________________________________________________________________________

 4. Место работы (членство), занимаемая должность _______________________

 в данном коллективе ____________________________________________________

 5. Трудовая деятельность в органах или организациях

 6. Адрес места жительства, контактный телефон __________________________

 ________________________________________________________________________

 7. Наличие неснятой или непогашенной судимости _________________________

 8. Наличие неснятого дисциплинарного взыскания _________________________

 9. Характеристика (конкретные заслуги) _________________________________

 10. Подпись руководителя органа или организации, работником  или  членом

 которых является представляемый  к  награждению  Медалью  имени  Николая

 Александровича Семашко.

                                                      М.П. (при наличии).