Приложение N 6. Представление к награждению ведомственной наградой Министерства здравоохранения Российской Федерации

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Образование (когда, какую образовательную организацию окончил (а) ____

4. Место работы, занимаемая должность ___________________________________

5. Стаж работы: общий ______________ в сфере здравоохранения ____________

в данном коллективе _____________________________________________________

6 Трудовая деятельность в органах или организациях

7. Дата  и  номер приказа Минздрава России (Минздравсоцразвития России) о

награждении и (или) поощрении ___________________________________________

8. Адрес места жительства, контактный телефон ___________________________

9. Номер  и  дата  протокола   собрания   трудового   коллектива   органа

(организации), возбудившего ходатайство о награждении (при наличии) _____

10. Наличие неснятой или непогашенной судимости _________________________

11. Наличие неснятого дисциплинарного взыскания _________________________

12. Характеристика (конкретные заслуги) _________________________________

13. Подпись руководителя органа или организации, в штате которой  состоит

лицо,  представляемое  к  награждению,  подпись  председателя    собрания

трудового коллектива